纤维支气管镜在老年患者开胸术后肺不张治疗中的应用
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摘要目的：探讨纤维支气管镜在治疗老年患者开胸术后肺不张中的应用效果。方法：26例开胸术后肺不张患者在吸氧、心电监护及血氧饱和度检测情况下，应用纤维支气管镜进行吸痰、肺灌洗治疗。结果：本组26例肺不张患者经床旁纤维支气管镜治疗完全肺复张，无相关并发症发生。结论：纤维支气管镜治疗老年患者开胸术后肺不张是一种安全、有效的方法。
关键词纤维支气管镜开胸手术肺不张
2007年1月～2011年6月应用纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗治疗开胸术后肺不张老年患者26例，取得满意的效果。现总结如下。
资料与方法
本组患者26例，男19例（73.1%），女7例（26.9%），年龄65～77岁，平均71.3岁。全组患者均气管插管全麻下开胸手术（左侧开胸17例，右侧开胸9例），其中食管癌根治术8例，贲门癌根治术3例，肺叶切除术15例。
临床表现：全组患者在术后1～6天出现不同程度的胸闷及呼吸困难，心率加快，发热38.0～39.3℃，咳嗽、咳黏痰或黄痰，患侧呼吸音减弱或消失，血氧饱和度下降70%～88%。
X线表现：全组患者均有床旁X线胸片确诊肺不张，其中右上肺叶1例，右肺中叶4例，右肺中下叶2例，右肺下叶9例，左肺上叶3例，左肺下叶7例。
治疗方法：纤支镜操作前的常规准备，局部麻醉均按常规纤维支气管镜常规检查操作规程进行：床边给予多功能监护仪行心电、血压和血氧饱和度监护，对于紧张患者应用适量镇静剂，鼻导管高流量氧气吸入，2%利多卡因4ml做常规表面麻醉和气管内局部麻醉，采用纤维支气管镜经鼻或者气管插管插入，检查气管、支气管口，边插入边吸痰。镜下对不张支气管开口处的黏稠痰液、痰栓或血凝块进行反复、间断吸引，用20ml左右的生理盐水反复冲洗支气管数次，直到开口处分泌物全部吸出。若镜下发现黄色黏痰者均常规留样进行普通细菌培养和药敏试验，并应用生理盐水稀释的抗生素进行肺灌洗，操作结束时局部应用地塞米松5mg减轻黏膜水肿。术后低流量吸氧并卧床休息，待心率、呼吸及血压等生命指征平稳后，鼓励并协助患者深咳嗽或做吹气球运动，以利肺复张。
结果
26例患者治疗后胸闷及呼吸困难明显缓解，血氧饱和度均能达到90%以上，肺部听诊亦有改善。全组患者纤支镜下均见不张肺的支气管开口有黏稠的黄白色脓性黏痰或血凝块阻塞。常规复查X线胸片，其中15例经1次治疗后完全肺复张，9例经2次治疗肺复张，2例经3次治疗肺复张，全组均未发生与支气管镜治疗相关的严重并发症。
讨论
肺不张是开胸术后较为多见的肺部并发症，约占术后肺部并发症的90%[1]，老年患者发病率更高。引起肺不张主要是呼吸道脓性或黏稠分泌物或凝血块阻塞支气管造成，其发生原因是多方面的：老年患者本身体质弱，术前长期吸烟，慢性支气管炎，肺功能低下，对呼吸道刺激反应差，气管插管麻醉过程中高浓度氧气吸入刺激呼吸道致使分泌物增多，而术后物的后遗作用和刀口疼痛患者不敢咳嗽或不敢用力咳嗽均导致气道内分泌物、血凝块不易排出，造成分泌物和血凝块存留和积聚，特别是食管癌患者手术时间长，创伤大，术中游离食管和清扫淋巴结过程中反复挤压牵拉肺组织，术后胸带束缚，膈肌损伤活动减低，呼吸变浅，胸胃挤压肺组织更易造成肺不张。老年患者肺功能代偿能力差，肺不张造成通气血流比例失调，肺内分流增加，导致缺氧、呼吸困难，且易继发肺部感染，延长住院时间，增加住院费用，严重引起呼吸衰竭而危及生命。
床旁胸片是诊断术后肺不张的主要手段，发现肺不张后通常采取的治疗方法有：鼓励患者有效咳嗽排痰，拍背，对于不会咳嗽的患者按压颈部气管诱发咳嗽，雾化吸入稀释痰液，经鼻气管吸痰，呼吸机辅助扩张支气管肺泡等。对于轻症患者有一定的作用，但术后早期往往患者体力未恢复，效果往往不甚理想，经鼻气管插管吸痰比较盲目，不能针对性的清除支气管内痰液、痰栓及血凝块，且容易造成支气管黏膜的损伤出血。纤维支气管镜检查被证实是治疗各种肺不张最有效的方法[2，3]。老年患者术后不宜反复搬运检查，床旁纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗提供了一种微创治疗术后肺不张的方法，不仅可以直视下直接吸痰，清除痰液痰栓及血凝块，最大限度地减少了因盲目吸引所致的支气管黏膜损伤，还可以对脓痰留取标本送细菌培养和药物敏感试验，为感染患者选择有效的抗生素提供客观依据。该方法操作简单，安全方便，发生严重并发症的几率很小[4，5]，本组26例患者经治疗均在短时间内复张，未发生1例严重相关并发症。
总之，纤维支气管镜治疗术后肺不张是一种安全、有效的方法，值得推广。
参考文献
1徐德祥，张春玲.不同时机纤支镜检查对肺不张患者预后的影响[J].山东医药，2009，16（17）：231-234.
2李强.呼吸内镜学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：176.
3周传毅.纤维支气管镜治疗手术后肺不张.临床肺科杂志，2005，10（5）：591.
4温文川，欧素华.纤维支气管镜床边治疗术后肺不张的疗效和安全性分析[J].中国内镜杂志，2003，9（11）：63.
5British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee.British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax，2001，56（suppl 1）：1-21.