慢性病医疗保险论文
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1对象与方法
1.1调查对象
通过江苏省南京市医疗保险结算管理中心数据库，以2010年使用了高值医用耗材的6035例城保参保慢性病患者作为调查对象。纳入标准:(1)使用了高值医用耗材，根据江苏省卫生厅的苏卫行办［2006］1号文件———关于2006年报送《江苏省卫生系统纠风情况统计表》的通知，将高价医用耗材定义为单价≥500元的医用耗材;(2)确诊为恶性肿瘤放化疗、老年性白内障、冠心病及糖尿病。排除标准:(1)住院资料不全，重要信息有缺失;(2)住院天数＜2d或≥90d。
1.2调查方法
于2012年10月，通过江苏省南京市医疗保险结算管理中心数据库，收集2010年使用了高值医用耗材的城保参保慢性病患者的住院资料，调查内容包括患者的年龄、性别、病种、就诊医院等级、一年内住院次数、入院时间、出院时间、住院费用及医用耗材费用等。由2名研究人员按照设定好的纳入及排除标准对资料进行筛选，最终确定有效住院资料6035份，研究过程中质量控制良好。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示;计量资料以(x±s)表示;住院费用和医用耗材费用呈偏态分布，采用算术平均数和中位数表示。不同病种慢性病患者医用耗材费用比间比较采用F检验;对患者的住院费用进行对数转换，采用多元逐步回归分析法探讨其影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同病种慢性病患者的一般资料
6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年龄为(63.6±12.8)岁，平均住院天数为(16.1±13.0)d2.2不同病种慢性病患者的住院费用和医用耗材费用不同病种慢性病患者的总医用耗材费用比为19.7%，恶性肿瘤放化疗、老年性白内障、冠心病及糖尿病患者的医用耗材费用比分别为13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病种慢性病患者的医用耗材费用比间比较，差异有统计学意义(F=939.00，P=0.00)
2.3不同病种慢性病患者住院费用影响因素的回归分析
以对数转换后的住院费用为因变量，以患者的年龄、性别、就诊医院等级、一年内住院次数、住院天数及医用耗材费用比为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，影响恶性肿瘤放化疗患者住院费用的因素包括性别、就诊医院等级、一年内住院次数及住院天数;影响老年性白内障患者住院费用的因素包括年龄、就诊医院等级、住院天数及医用耗材费用比;影响冠心病和糖尿病患者住院费用的因素包括年龄、性别、住院天数及医用耗材费用比(P＜0.05)。
3讨论
本研究共纳入6035例慢性病患者，其平均年龄为(63.6±12.8)岁。其中老年性白内障患者的平均年龄为(73.7±8.2)岁，除糖尿病外其余2种慢性病患者的平均年龄也在60岁以上，提示慢性病患者以老年群体为主。这与以往研究给出的我国60岁以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的统计结果相一致，多元逐步回归分析结果显示，老年性白内障、冠心病及糖尿病患者的住院费用均与患者年龄有关。可能是因为随着年龄的增加，人体的各项身体功能衰退，免疫力降低，老年人逐渐成为各种慢性病的高危人群。性别因素对恶性肿瘤放化疗、冠心病及糖尿病3类慢性病患者的住院费用有影响，且多元回归系数均为负数，提示这3类慢性病的住院费用男性高于女性。一方面可能是因为男性承担了相对较重的社会工作;另一方面可能是因为男性患者不良生活习惯较多，接触疾病刺激因素和有害物质的机会较多。就诊医院等级因素对恶性肿瘤放化疗和老年性白内障患者的住院费用有影响，且回归系数为正数，提示入住等级较高医院的恶性肿瘤放化疗和老年白内障患者，其住院费用较高。一年内住院次数只对恶性肿瘤放化疗患者的住院费用有影响，回归系数为负数，提示住院次数较多，住院费用较低。4种慢性病患者的平均住院天数为(16.1±13.0)d，这与慢性病病程较长、易反复的特点有一定关系。多元逐步回归分析结果显示，不同病种的慢性病患者，其住院费用的影响因素均包括住院天数。恶性肿瘤放化疗患者的住院费用中位数为29266.4元，平均住院天数为(20.6±13.2)d，这与南通市对老年恶性肿瘤患者住院天数的研究结果接近。所以，在保证患者康复质量的前提下，有效缩短患者住院天数是降低患者住院费用、减轻患者疾病负担的方法之一。本研究结果显示，不同病种慢性病患者的医用耗材费用比为19.7%，其中冠心病患者的医用耗材费用比最高，为40.9%。多元回归分析显示，除恶性肿瘤放化疗外，其余3种慢性病患者住院费用的影响因素均包括医用耗材费用比，说明高值医用耗材的使用对慢性病患者的住院费用存在影响。究其原因，主要是随着临床医学技术和新材料学科的发展，高值医用耗材成为临床上诊治疾病过程中不可缺少的重要部分。而目前我国对高值医用耗材的招标、采购及价格管理制度并不完善，导致市场上高值医用耗材面多量广，难以管理。另外，高值医用耗材单价较高，进口高值医用耗材单价更甚。冠心病是老年多发性疾病，在高值医用耗材使用上，一般支架或起搏器的金额在万元以上，甚至接近10万元;可供老年性白内障患者选择的多个品种高值医用耗材的价格均在千元以上。本研究结果显示，不同慢性病患者的高值医用耗材费用算术平均数均大于其中位数，说明多数患者的高值医用耗材费用偏高，从而拉高了患者的高值医用耗材费用算术平均数。所以高值医用耗材费用作为患者住院费用构成中的组成部分，若不加以控制和积极引导，不仅会加剧患者的疾病经济负担，而且会给医院和社会保障部门带来一定的经济损失。在以往的研究中，大多数学者都建议做好药品使用和管理工作，以控制药品费用占比来控制慢性病患者的住院费用。而本研究结果提示，缩短住院天数、降低高值医用耗材费用也是降低慢性病患者住院费用的重要途径。因此，医务人员应针对患者病情和具体情况，选择相对合理的医疗方式，尽可能在最短的时间内治愈患者，缩短患者的平均住院天数，这也可以在一定程度上反映出医院的医疗技术水平和管理水平。
在降低患者高值医用耗材费用方面:
(1)卫生管理部门可以从顶层设计上对高值医用耗材的采购和使用制定一系列管理制度;
(2)医保部门应积极探索更为合理的高值医用耗材医保报销管理政策;
(3)督促医务人员指导患者根据实际情况选择适合的高值医用耗材，避免患者因为信息不对称而难以选择合理高值医用耗材。由于资源限制，本研究中研究对象存在一定的选择偏倚，6035例慢性病患者均为城保参保人员。同时由于难以收集到患者的其他人口学特征，如患者的收入、职业及文化程度等，患者住院费用影响因素的分析存在一定的限制性。以后的研究应克服以上困难，进一步完善研究方法和过程。
作者：陶阳红张开金陈积瑞王雨晴马永华单位：东南大学公共卫生学院医疗保险系