加速康复外科在大肠癌手术患者围手术期的应用

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[摘要] 目的 观察加速康复外科方案在结直肠癌手术病人围手术期临床应用的有效性、安全性及其优势。方法 40例结直肠癌手术病人随机分成两组,使用加速康复外科围手术期方案20例作为实验组;使用常规围手术期方案手术20例作为常规对照组。分析研究两组病人术后肠道通气时间、住院天数、住院费用和人体组成等指标,并观察记录不良反应及并发症。结果 加速康复外科围手术期方案比常规围手术期方案可更好地促进术后病人肠道功能恢复,缩短住院时间,降低住院费用,维持围手术期的水分平衡,减少病人因医源性操作引起的不适及手术相关并发症的发生。结论 加速康复外科方案在大肠癌限期手术病人中应用是安全、经济、有效和可靠的围手术期处理方案。

[关键词]大肠癌;围手术期;加速康复外科

[中图分类号]R735.3+4 [文献标识码]A[文章编号]

The clinical application of fast track surgery in perioperative period of colorectal cancer

Lv Xiao-qiang

(Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University)

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness, safety and advantage of fast track surgery in perioperative period of colorectal cancer. Methods 40 patients with colorectal cancer were randomly divided into two groups, 20 patients using fast track surgery in perioperative period as trial group, and 20 patients using traditional protocol as control group were compared in the index of postoperative bowel venting, time of hospitaliztion, medical treatment cost and body composition. Results Comparing to traditional perioperative protoeal, fast track surgery could accelerate recovery of bowel function, decrease hospital stay time, cut down medical treatment cost , maintain perioperative fluid balance , reduce indisposition caused by iatrogenic procedure and complication relevant to operation. Conclusion As a safe,economical,effective and reliable rehabilitation program, fast track surgery could accelerate the recovery after colorectal operation.

[Key words] Colorectal surgery; Perioperative period; Fast track surgery

加速康复外科(fast track surgery,FTS)的研究始于1990年代初,丹麦、美国、德国等多个国家都对其可行性进行了研究并在临床应用中取得了理想的效果,国内四川大学也有此方面的研究。FTS的中心思想是:贯穿病人手术前后的整个治疗过程中,采取一系列积极措施促进病人术后胃肠道功能加速恢复,从而缩短病人住院时间、减少并发症的发生率、节省住院治疗总费用。我国医疗资源相对紧张,因此这一理念的研究和应用更有其特殊意义。本实验对2008年10月―2009年10月期间40例大肠癌患者进行前瞻性随即对比研究,初步探讨加速康复外科在结直肠癌患者中应用的可行性和优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年10月―2009年10月期间,选择需要限期行结直肠癌根治术、能独立生活的结直肠癌病人,剔除对加速康复方案中任何项措施有禁忌的病人:对术后早期出院有禁忌及可能延长住院时间的治疗(如抗凝治疗)、姑息性手术、急诊手术、结直肠癌根治手术失败等的病人。51例病人剔除11例,入选40例,随机分为常规对照组20例,加速康复外科组20例,两组病人性别不限,年龄>18岁。具体情况见表1.

1.2 术前准备加速康复外科组术前应用1 d肠道准备法:术前1d进流质饮食(有肠梗阻症状者除外);口服肠道灌洗液和爽制剂(复方聚乙二醇电解质散溶液) 导泻进行肠道清洁准备,术前1天18:00开始口服和爽溶液2000 ml,1个半小时内饮完;口服肠道杀菌剂链霉素1.0gtid,甲硝唑0.4gtid:导泻不好者术前清洁灌肠。对照组沿用3 d肠道准备法:术前3 d即开始进流质饮食(有禁忌证者除外);术前3 d即口服肠道杀菌剂链霉素1.0gtid,甲硝唑0.4gtid;术前1天18:00开始口服和爽溶液2000 ml,1个半小时内饮完;导泻不好者术前清洁灌肠。其他处理2组均相同。

1.3 术中处理加速康复外科组应用硬膜外麻醉方法 ;术中除大失血(出血量>血容量的20% )外均输液2000ml(500ml胶体+ 1500ml平衡盐溶液) ;注意保温,采用预先加温输注液体等措施,使患者术中的体温保持在36℃左右 ;采用小切口,在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应;不常规放置引流管(1例直肠癌患者因癌肿位置过低吻合不理想,予以预防性放置引流管)。对照组采用全麻、术中不控制补液量、不采取保温措施、手术切口大、常规放置引流管,其他处理2组均相同。

1.4 术后处理加速康复外科组术后36h内止痛采用0.25 %布比卡因+吗啡0.2mg/h持续性硬膜注射止痛,36h以后如果仍感疼痛难忍,则口服布洛芬600mg止痛,效果不理想时再硬膜外给予0.125%布比卡因。鼻胃管在患者清醒后即可拔除,导尿管术后第1 d清晨拔除。手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢,并咀嚼口香糖;术后第2d患者下床活动,每天6-8h,有护理人员督促执行,以保证每天有足够活动量。术后24h开始进流质饮食,48h后进半流质饮食,72h后改为普通饮食,总液体入量≥ 2000ml。对照组术后肌注派替定50mg或强痛定100mg止痛。鼻胃管在排气后拔除,导尿管留置3―5 d(1例直肠癌患者术后第5d拔除后因尿潴留重插尿管,留置尿管时间为8d)。患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主,之后下床自由活动,患者活动量自我掌控。患者排气后开始进流质,以后逐渐转为半流质、普通饮食。

1.5 观察指标 术后详细记录病人通气时间、进食和下床活动等恢复情况,并比较分析两组病人的住院时间及费用等情况。出院后进行随访,对手术结果、不良反应、手术方案的意见、再入院情况等及时记录分析。

1.6 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件包分析处理数据。术后排气和排便时间用Mann-Whit―hey Test方法进行统计;恶心和呕吐发生率、总并发症发生率、再入院率及患者组成采用Chi-SquareTest方法检验;住院费用采用Independent Sampies Test检验。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义,P

2 结 果

2.1资料对比一般资料两组病人的年龄、身高和体质指数(BMI)均无显著差异。

2.2 临床观察指标及住院费用加速康复外科组导尿管、腹腔引流和胃管放置天数均明显短于常规对照组,通气时间加快,总住院天数及术后住院天数亦明显缩短(P均

与常规对照组比较,*P

3 讨 论

加速康复外科也有称之为术后促进康复的程序(enhanced recovery after surgeryprogram,ERAS program)或快速康复外科(fast track rehabilitation in surgery),这一概念最早由丹麦的Kehlet等提出。最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施,其后应用到各类手术。在普通外科范畴中,现在应用较多的是结、直肠手术[1]。随着对围手术期处理措施的最新随机对照研究及大宗荟萃分析研究的结果不断报道[2,3,4],越来越多地显示出各种常规围手术期处理措施的弊端,更多的证据支持加速康复外科应用的安全性及有益性,其各项围手术期处理措施优点不断被人们所认识。目前,对于优化的各项围手术期处理措施也达成较一致的意见[5]。

加速康复外科的围手术期处理措施是互相联系和互相促进的,其最终目的是使病人能减少围手术期的各种应激反应,使各个器官功能尽快恢复,达到加快康复。加速康复外科采取的措施可概括为三个方面:一是术前病人体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导[6]。加速康复外科的处理措施,如新的禁食方案和术前糖负荷 、不行肠道准备、不放置鼻胃管、不常规腹腔引流、术后早期进食等围手术期处理措施,看似激进,有存在导致增加术后并发症的担忧,如可能会增加术后误吸、肺炎、吻合口瘘和腹腔感染等一些并发症。事实上,大量最新的循证医学证据证实,这些优化的围手术期处理措施不仅可减少术后相关并发症的发生,而且还可带来更有益的加速术后康复的有利结果。我们通过本研究进一步发现,术前新的禁食方案及糖负荷、不放置胃管、术后早期进食安全可靠。术中未发现一例病人有胃内容物潴留,对手术操作无影响,术后亦无吸入性肺损伤发生,对吻合口愈合亦无影响。术前无需肠道准备,对涉及到结肠吻合的手术,术前应使用乳果糖及甘油(商品名:开塞露)等方式,使病人排尽粪便,便于手术操作,防止污染。根据手术情况尽量不放置引流管,若创面较大(全结肠切除术)或有术中污染等情况,必须放置引流时,当引流量

硬膜外麻醉及镇痛作为加速康复外科的基石,目前已达成较一致的认识。阻滞神经源性的应激反应,阻滞交感神经,减少术后肠麻痹,能减少术中全麻药物用量。荟萃分析结果进一步显示,还能降低病人术后病死率以及各种并发症的发生率 。但也有研究发现,同样在加速康复外科方案下,硬膜外镇痛(TE)并不比病人自控镇痛(PCA)更有利 [7]。在住院时间、疼痛控制、生活质量、并发症以及医疗费用等方面,PCA与TE组均无差异。TE有硬膜外出血、感染的顾忌。在本研究中大部分病人采用的是多模式术后镇痛方式(PCA、肌内注射、口服COX

酶抑制剂类药物等),结果发现止痛效果良好,有利病人快速康复。但对肠影响有待进一步研究。本研究将加速康复外科应用于结直肠癌手术病人,与常规方案相比,显示出明显的优势。加速康复外科组可缩短病人术后住院时间;降低医疗费用;术后肠功能恢复快;显著改善营养状况;减少病人围手术期的体质量丢失值,尤其能减少瘦体组织的丢失量;维持术前、术后机体水分平衡;降低了手术导致的炎性介质升高水平;降低了术后血糖水平及胰岛素抵抗;减少病人因医疗操作所导致的不适感,增加了病人的满意度;不增加甚至可减少术后并发症及再住院的发生率。

我们认为,加速康复外科在结直肠癌择期手术病人中应用是安全、经济、有

效和可靠的围手术期处理方案。随着加速康复外科的广泛开展,可为制订更适合我国手术病人的围手术期处理方案提供依据。我国快速康复外科的研究刚刚起步,还有待于更多研究者的加入和大样本的详细深入研究。

参考文献

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[6] 黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):1-3.

[7] Mlassarat Zutshi,Conor P,Delaney M,et a1.Randomized controlled trial comparing the controlled rehabilitation with early ambulation and diet pathway versusthe controlled rehabilitation with early ambulation and diet with preemptive epidural anesthesia analgesia after laparotomy and intestinal resection[J].Am J Surg,2005,189(3):268-272