应用预控出血的包茎矫治术治疗包茎

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[摘要]目的：探索一种有效减少术中、术后出血的专用于包茎的手术方法。方法：采用预先控制出血的一系列方法，代替了出血后止血，以减少术中、术后出血、肿胀等并发症。结果：从2004年4月到2008年7月，采用本方法共治疗包茎患者45例，术中平均出血量2～3ml，术后渗血1～2ml,仅有轻微水肿。结论：本法可以确实有效地减少包茎手术中、术后出血、减轻术后水肿。

[关键词]出血；包茎；包皮过长；包皮环切

[中图分类号]R699.8R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1433-02

A new procedure for phimosis: Pre-control bleeding

LIU Tao-tao,FAN Ju-feng,LV Wei,HOU Ying,TIAN Bo-wen,LI Hui,DU Xin,GU Yi-han

(Department of Plastic Surgery,Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University,Beijing 100020, China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored exclusively for phimosis to diminish bleeding during and post operation.Methods Pre-control bleeding instead of hemostasis was applied in the circumcision operation for phimosis to reduce bleeding during and post operation and to reduce oedema post-operation.ResultsFrom April 2004 to July 2008, forty-five patients with phimosis were operated with this procedure. The average bleeding amount during operation was 2～3 ml, and average capillary hemorrhage amount post operation was 1-2ml. There was only minimal edema. ConclusionsThis method is useful to diminish bleeding during and post operation and to reduce oedema.

Key words:phimosis;bleeding;redundant prepuce;circumcision

包茎是指包皮口狭小，不能向后面翻转。传统的泌尿外科包茎矫治手术方法是应用大组织剪刀于包皮背纵形剪开，再环形剪除，然后再止血[1]，这种作法常常引起明显术中出血和术后渗血，手术后的肿胀通常也比较严重，并会持续1周以上。为解决上述问题，我科从2004年起对此方法进行了改进，用于45例包茎患者，取得了良好的效果。

1临床资料

本组45例包茎患者，男性，年龄3～22岁，所有患者均有不同程度的包皮粘连，其中5例伴有感染，3例患者术前曾发生过嵌顿。

2手术方法

应用1%利多卡因根部阻滞麻醉，要切除的包皮局部不注射麻药，将包皮展平，美蓝标记腹侧和背侧正中线切口，用两把纹式钳对称夹于腹侧正中线两侧，钳尖达包皮系带近端附着点处，用高频单极电刀于两钳之间沿腹侧正中线直接从皮肤表面切透至皮下，切开包皮内、外板，止于与纹式钳尖平齐处。

观察包皮粘连情况，小心剥离开粘连，观察是否存在解剖变异，仔细区分变异与粘连，剥离到完全暴露冠状沟，彻底清除包皮垢，用碘伏再次消毒及包皮。用两把小弯钳对称夹于背侧正中线两侧，钳尖达冠状沟远端(图1)，用电刀于两钳之间沿背侧正中线直接从皮肤表面切透至皮下，切开包皮内、外板全层，止于与小弯钳尖平齐处，形成左右两个包皮瓣(图2)。

在包皮瓣的内板和外板表面，分别用美蓝标记切口连接腹侧背侧切口和腹侧切口的近端形成环切口(图3、图4)，切口近端的皮肤需要保留。注意保留背侧近端1cm×2cm的内板组织。15＃手术刀沿上述标记线切开包皮内板和外板的皮肤层，暴露包皮真皮下血管但不伤及，电刀逐层切开(即逐层切断全部血管和皮下组织)，直到切断包皮瓣全层(图5)，5-0可吸收线间断缝合环形切口。如有创面涂抗生素油膏处理，纱布环形包扎，胶布固定。次日取下纱布不需包扎。

3结果

45例患者全部Ⅰ期成功，术后外观接近正常，切口瘢痕不明显，平均手术时间10～15min。无术后出血、血肿、感染等并发症发生。平均术中出血量2～3ml，术后渗血1～2ml、术后仅有轻微水肿，一般在术后第7天左右消失。不需拆线，术后4周左右可吸收线结开始吸收脱落。其中有2例患者包皮严重粘连，术中剥开后形成较大面积的创面，经10天左右换药处理后愈合，同时伴中等程度水肿，7天左右消失。

4讨论

4.1包茎手术的特点提示可以应用电刀直接切开皮肤：为保护皮肤切口边缘不被电刀灼伤以免影响切口愈合，传统观念不能用电刀直接切开皮肤的，如果需要用电刀，需要先用手术刀切开皮肤层，再用电刀切开皮下组织。包茎手术需要先在切开包皮远段暴露才能手术，而这段皮肤是最终要弃去的，即腹侧和背侧正中线切口是在弃去的皮肤上所做的切口，既然没有皮肤灼伤的顾虑，根据此特点可以用电刀直接从皮肤表面切透至皮下，这种作法可以更有利于减少出血，并加快了手术速度。

4.2预控出血代替出血后止血：包皮手术最严重的并发症是出血[2]，Rizvi 等报道传统包皮环切术后出血率为52%[3]。出血的危害不在于出血量的多少，而在于导致的血肿和严重的水肿，未及时清除的血肿会导致感染和组织坏死；水肿又会导致皮肤磨擦破溃。因此减少出血对于包茎手术非常重要。传统包茎矫治术应用剪刀剪开或手术刀切开包皮远段腹侧和背侧正中线切口，再用电刀或结扎止血。由于包皮血管丰富，切开后会导致较多的出血点，反复止血非常浪费时间[4]；包皮手术止血比一般手术略困难，其原因在于包皮皮肤特点是双层薄皮肤，皮下组织少，血管一旦缩回至切开的皮肤边缘内，止血时容易灼伤皮肤边缘。为了解决这种“先出血再止血”所带来的问题，我们提出了预先避免出血的“预控出血”想法，在包茎矫治术中主要包括两种技术改进：①对于腹侧和背侧正中线切口，用电刀直接从皮肤表面切透至皮下，切开包皮内、外板全层，基本可以实现无血操作；②对于环的切口，用手术刀划开包皮内外板皮肤暴露真皮下血管，用电刀将所有血管连同皮下组织全部逐层切断，变“逐点被动止血”为“逐层预控出血”。预控出血的方法可以明显减少术中术后出血，不需要止血，有效的缩短手术时间。

4.3包茎与包皮过长的应分别采用不同的手术方案：包茎和包皮过长虽然有相似之处，亦有很大不同。包皮过长如无炎症亦可不做手术，但包茎通常需要手术。包茎由于外口小，切开包皮之前难以判断包藏在里面的结构，往往需要在手术台上根据切开包皮后情况随机应变，由于常存在包皮粘连，剥离开粘连后内板往往受损形成新鲜创面，故包茎术后水肿较单纯包皮过长严重。最难处理的是两种情况：一是极其严重的包皮粘连，另一种是在粘连的同时伴有解剖变异。由于包茎存在以上困难，故手术难于包皮过长，手术效果也不如后者。以上特点决定了包茎应该采用与包皮过长不同的手术方法。包茎只能切除远段包皮，故根部包皮环切术不适用；包茎的包皮不能上翻，故包皮环亦不适用。包茎必须做腹侧、背侧切口，故可以用电刀直接切开皮肤，包皮过长则可以不做这两个切口。

4.4 尽可能采取综合措施减轻包茎术后水肿：由于在剥离包皮粘连时往往形成创面，所以包茎术后往往形成较包皮过长更为严重的水肿，故就尽可能采取综合措施减轻包茎术后水肿。包皮为疏松组织，且靠近这一站立位和坐位的最低点，液体“易进难出”，故水肿不易消退，包皮长期慢性水肿可能引起组织增生，外观不良，故尽可能采用根部阻滞麻醉，尽量不要在包皮局部注射麻药，更应避免采用“水剥离”[5]等增加局部液体潴留的操作。减少出血可以减少组织间隙液体潴留，因此是减轻水肿的最为有效的措施之一。

[参考文献]

[1]吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 2004: 2096.

[2]陈 侃，刘金昌，付海英，等.根部皮肤环切术与传统包皮环切术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):51-53.

[3]Rizvi SAH ,Naqvi SAA ,Hussain M,et al. Religious circumcision :a Muslim view[J].Br J Urol,1999,83:13.

[4]康 安，蒙喜永，雷 涛，等.包皮环切术的整形改进[J].中国美容医学,2005，14(1)：44-45.

[5]于仁义, 陈存富, 李 江,等.微创包皮整形术[J].中国美容医学,2007,16(12):1636-1637.

[收稿日期]2008-05-28[修回日期]2008-09-22