病案首页信息填写存在的问题和管理措施

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摘要：针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

关键词：首页信息；存在问题；管理措施

病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：

1 常见问题

1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。视其可有可无。②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。

1.2西医主要诊断填写及选择不准确，正确填写及选择主要诊断是做好疾病分类统计关键。一个完整疾病诊断部位应包括"疾病原因+解剖部位+病理改变+临床表现"四个部分，填写时，尽可能符合ICD-10的要求。常出现的问题为：①遗漏引起疾病的病因如"结核性脊柱后凸，"未填写"结核性"病因；②选择疾病性质或部位的特异性不强的诊断，如"急性脑血管意外，高血压Ⅲ期，脑出血，"未选择"脑出血"作为主要诊断；③遗漏疾病诊断中的病理类型，如："食道下段癌"遗漏"鳞状细胞癌"病理诊断；[3]④选择疾病的某些症状作为主要诊断，如："急性尿潴留，前列腺肥大"，未选择"前列腺肥大"作为诊断。出院诊断中，中医病（症）名、症侯使用不规范，没有按有关命名原则书写或使用固定中医术语。主病和主症混肴。这些均影响疾病分类统计的准确性及信息储存质量

1.3疾病编码和手术编码不准确，现行的疾病编码是执行的ICD-10编码，手术操作编码为ICD-9-CM-3编码。国际疾病分类编码，有严格的规范要求。因病案首页诊断术语或手术名称填写不规范，或不完整，必然导致编码不准确。

1.4各级签名漏签，病案首页各级医师签名，体现了各级医师的技术岗位责任，科主任栏则体现管理岗位责任。如漏签名则意味该责任未落实。发生漏签名的原因，主要是因为繁忙和责任心不强。

2管理措施

2.1抓好病案首页填写的检查反馈。病案首页中各项原始数据如实填写是确保病首页信息存储的关键。因此，要建立病案首页填报制度，制定奖惩措施，对检查中存在的问题，及时向科室反馈，并给予一定的经济处罚，对为了追求完成考核指标而失实填写者，一经查实，给予严重处理，从组织上进一步保证病案首页计算机管理的质量。

2.2在患者入院时，即应按病案首页要求，全面询问了解患者的相关信息资料，并记录在案以备填写； 病案首页填写患者身份证明部分应在入院后即时完成，有关医疗情况应在患者出院后及时填写，不能提前填写。

2.3加强普及ICD-10及医疗质量相关标准学习。由于临床医师对ICD-10中诊断名称，手术操作名称及主要诊断选择等方面知识掌握不够，再加上目前我国医学院校中尚未开 ICD-10课程，以及近年来对 ICD-10知识教育产生脱节，所以，在实际工作中，出现不少问题。虽然部、省关于医院质量管理标准均已颁发，但临床医生对其标准掌握不够，这也是出现对医疗质量指标误填的主要原因之一。因此，医院要定期举行 ICD-10知识医疗质量管理学习，并把此内容列入新毕业的医生岗前教育之中，逐步掌握 ICD-10及相关标准，从根本上提高信息储存质量。

2.4健全和完善病案相关管理制度，病案管理制度中病案首页填写责任划分应明确，做好科学、规范。在完善的制度下减少及避免病案首页在病案科收回后存在未填或明显缺项；完善指标体系和评估体系，制定科学合理的病案质量指标如完整率、及时率、正确率等，对病案首页的环节质量、初查质量、终末质量进行评估以及对现行制度进行评估，发现问题，随时对质量目标、标准和制度进行修改；做好病案首页质控的总结和反馈，通过对比分析，找出科室 及个人病案填写质量的差距，对病案首页填写优秀的科室及个人进行奖励，对未达到标准的科室及个人进行客观分析，总结提高[4]。

住院病案首页信息浓缩了整份住院病案中最重要的内容。做病案首页信息及时、准确、完整才可保证首页信息的高质量[5]。加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003：173.

（2）李锦红.病案首页填写缺陷及对策[J].中国病案，2010，11（9） 17-18.

[3]杜赠瑞.魏以壁.对病案首页填写缺陷的分析及改进的建议[J].医学理论与实践，2002，15（10）.

[4]郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案，2010，11（2）16-17.

[5]沈艳玲.刘才华.斯琴.新版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13（7）：20-21.