地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉致痛觉过敏的预防效果探究
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[摘要] 目的 研究地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉致痛觉过敏的预防效果。 方法 将我院收治的84例上腹部手术患者作为观察对象，两组患者均采用瑞芬太尼复合七氟醚麻醉，观察组患者于手术结束前20 min给予地佐辛，对照组患者于手术结束前给予芬太尼，利用疼痛六点行为评分法（BRS6）及VAS评分法对患者手术前后疼痛程度进行评分，并统计两组患者的苏醒时间、拔管时间和离开PACU时间及麻醉不良反应。 结果 两组术前BRS6及VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05），手术后1 h，观察组BRS6及VAS评分明显低于对照组；观察组苏醒时间、拔管时间和离开PACU时间分别为（28.96±5.54）min、（21.08±7.45）min和（58.05±10.32）min，对照组为（38.62±5.05）min、（57.08±5.36）min和（69.05±9.52）min，两组相比，差异有统计学意义（P
[关键词] 地佐辛；痛觉过敏；芬太尼；瑞芬太尼；七氟醚
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0108-04
[Abstract] Objective To investigate the preventive effect research of dezocine in the treatment of hyperpathia caused by remifentanil and sevoflurane. Methods A total of 84 epigastric operation patients were collected into this study. Both of them were anesthetized by the therapy of remifentanil and sevoflurane. Patients of observation group were treated with dezocine before the end of the operation. Patients in control group were treated with fentanyl before the end of the operation. The six behavioral pain score （BRS6） and VAS score were used to evaluate the degree of pain in patients before and after surgery， and recovery time， extubation time and leave PACU time as well as anesthesia adverse reactions in the two groups were recorded. Results The differences of preoperative BRS6 and VAS score were not statistically significant （P>0.05）， BRS6 and VAS scores at 1 h after surgery in the observation group were significantly lower than the control group； recovery time， extubation time and leave PACU time in observation group were （28.96±5.54） min， （21.08±7.45） min and （58.05±10.32） min， while （38.62±5.05） min， （57.08±5.36） min and （69.05±9.52） min in the control group， the differences were statistically significant （P
[Key words] Dezocine；Hyperpathia；Fentanyl；Remifentanil；Sevoflurane
临床通常将人体对身体组织损伤和炎症等因素所引起的伤害性或非伤害性刺激的过激反应称为痛觉过敏（hyperpathia）[1，2]。根据发病原因不同，痛觉过敏大致可分为原发性和继发性两类，前者常由外周敏化引起，后者则由中枢敏化引起。瑞芬太尼复合七氟醚是临床常见的麻醉用药方法，术中麻醉效果持续可靠，术后苏醒时间短，苏醒彻底，呼吸抑制和躁动等副作用小，因此被广泛应用[3]。瑞芬太尼复合七氟醚主要经肝外代谢，药物有效成分可以被血液及组织中的非特异性酯酶水解，清除速率快且对肝功能的依赖性小，适用于组织器官功能有所衰退的老年患者麻醉。但是近年来，动物实验及临床中均发现阿片类药物与超敏现象相关，也就是说使用阿片类镇痛药物后，对有害刺激的敏感性有所增高，临床上的超敏现象表现为痛觉过敏，即患者的痛觉阈值有所降低，术后伤口疼痛更为强烈，痛觉过敏影响了手术的预后效果。本文拟研究地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉致痛觉过敏的预防效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月～2013年6月间我科共有84例上腹部手术患者自愿接受治疗并参与观察，本研究经医院伦理委员会批准，并在患者知情同意的情况下进行，年龄25～52岁，平均（41.15±10.63）岁。纳入标准：①性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②患者状态良好，能耐受手术；③无高血压、糖尿病史，未服用镇痛药，术前心肺功能及肝肾功能无异常；④病历资料齐全，且患者知情同意。排除标准：①对阿片类药物过敏的患者；②器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻患者；③活动性消化道溃疡或胃肠道出血的患者；④严重肝肾功能损伤的患者。按随机数字表法均分为观察组和对照组各42例，两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
术前半天禁食禁水，术前30 min肌注咪达唑仑0.05 mg/kg，入室后吸氧，连接Datex多功能监护仪监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2），开放健侧上肢静脉。麻醉诱导静注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠肌肉注射，术中视患者具体情况维持肌松，肌松完全后行气管插管。给予七氟醚，浓度控制在1.0%；输注瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司生产，国药准字H20123423），剂量控制5 μg/L；给予丙泊酚（1.5～2.0）mg/（kg・h）（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20073642），间断给予丙泊酚0.05 mg/（kg・h）（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20073642）维持。观察组患者手术结束前半小时给予地佐辛（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20080329）0.1 mg/kg，对照组患者给予芬太尼0.1 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197）。
1.3 评价指标
运用视觉模拟疼痛评分表（VAS）测量患者的疼痛情况，进行六点行为评分法（BRS6）评分：①无疼痛；②有疼痛，但容易忽视；③有疼痛，无法忽视，不干扰日常工作；④有疼痛，无法忽视，干扰注意力；⑤有疼痛，无法忽视，所有日常工作均受影响，但生活能基本自理；⑥剧烈疼痛，需休息和卧床休息。每级1分，从0分（无疼痛）到5分。并同时观察两组患者的麻醉苏醒反应情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0进行统计学分析，两组独立样本数据计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P
2 结果
2.1 两组患者手术前后疼痛情况比较
观察组患者VAS和BRS6评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者苏醒、拔管和离开PACU时间比较
观察组患者苏醒时间、拔管时间和离开PACU时间相对较短，见表3。观察组术后呕吐发生率为21.4%（9/42），对照组为81.0%（34/42），差异有统计学意义（χ2=29.78，P
3 讨论
瑞芬太尼作为一种新型的短效、高效镇痛剂，属于阿片类μ受体激动剂，其作用于人体具有起效快、清除速率快的优点[4-6]，最近广泛应用于临床以减轻需要进行气管插管各类手术的心血管反应，且有报道称[7，8]，瑞芬太尼对患者麻醉后苏醒几乎不造成影响，因此瑞芬太尼适合进行手术前的麻醉诱导及手术过程中的维持麻醉。在药物代谢方面，瑞芬太尼主要经肝外代谢，药物有效成分可以被血液及组织中的非特异性酯酶水解，清除速率快且对肝功能的依赖性小，适用于组织器官功能有所衰退的老年患者麻醉。但是近年来，动物实验及临床中均发现阿片类药物与超敏现象相关[9]，也就是说在使用阿片类镇痛药物之后，对有害刺激的敏感性有所增高，临床上的超敏现象表现为痛觉过敏[11-13]，即患者的痛觉阈值有所降低，术后伤口疼痛更为强烈。
痛觉过敏在术后初期反应较为明显，会加重患者的疼痛体验和心理负担，进而对凝血、免疫、内分泌、消化和呼吸等产生不良影响[14，15]，不利于患者术后的身体康复。从本研究结果来看，观察组和对照组患者的VAS评分分别由（2.01±0.12）分和（2.10±0.10）分上升至（2.92±0.99）分和（4.65±1.32）分，这一方面是由于术后伤害性刺激依然存在，另一方面就是麻醉诱导导致患者术后出现继发性的痛觉过敏，两者在术后存在并存情况。从致病原因上看，继发性痛觉过要由手术麻醉镇痛药激活患者体内的促伤害机制，由患者中枢神经系统出现过敏化反应所引起[16]。具体原因主要为：①阿片类药物激活了阿片肽能和脑啡肽能系统稳态配对的NMDA受体[17]；②对阿片类药物敏感的细胞致使脊髓下行易化；③强啡肽的内源性抗阿片作用。
地佐辛（Dezocine）是临床常见的物，它既是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，其既可肌注也可静注，用药后15 min即可生效，镇静效果是哌替啶的十倍，常用于术后和癌症镇痛[18]。地佐辛按等效剂量计算，其镇痛效力为吗啡的1/3，能提供包括吗啡、杜冷丁等阿片类药物相近的镇痛作用，经肠胃外给药能够产生快速、强烈的镇痛作用[19，20]。静脉推注后2～3 min血药浓度即可达高峰，t1/2约为2 h。瑞芬太尼所产生的痛觉过要出现在术后2 h内，喷他佐辛能够起到良好的镇痛作用。地佐辛可能是通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，伤害前先制止中枢神经的兴奋性，从而起到降低或消除组织损伤后所导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果[21，22]。在患者手术结束前30 min给予一定量的地佐辛，能够在术后痛觉过敏的时间段内保持患者体内一定的物浓度，抑制患者术后痛觉过敏现象的发生[23-25]。相反，由于芬太尼与瑞芬太尼同为μ受体激动药物，前者只是掩盖了患者的痛觉过敏现象，并未抑制其发生。从本次研究来看，观察组患者术后VAS评分和BRS6评分上升程度有限，患者苏醒时间短，苏醒较为彻底，且躁动和呕吐等不良反应明显低于对照组，存在显著差异（P
总之，尽可能避免患者在术中术后的应激反应，是麻醉剂使用方式选择的重要原则。本研究表明，在瑞芬太尼复合七氟醚麻醉的过程中加用地佐辛能显著掩盖患者术后麻醉致敏情况，缩短患者的苏醒时间，提高镇痛效果，且对患者的恶心、呕吐刺激相对较小，用药安全性较高，值得推广借鉴。当然，本研究持续时间较短，我院纳入的病例数量也有限，不同麻醉方式对于患者术后痛觉过敏的影响，尚需更多观察证明。
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（收稿日期：2015-01-28）