“心肝同治”在心律失常辨治中的体会

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[摘要] 探讨“心肝同治”的理论内涵及在心律失常辨证论治中的应用，认为心律失常虽病位在心，但与肝密切相关，因此，肝的疏泄正常与否直接影响着心系疾患的发生。在治疗上，强调心与肝同治，不单治心，更应注重肝脏的条达，肝之疏泄正常，气机舒利，气血得以平和，心气调畅，心血充足，则心之功能正常，心律失常随之而解。本文通过“心肝同治”之浅析，为临床辨证及治疗心律失常提供更为丰富的理论依据，有利于提高诊疗水平，拓展临床辨证论治思路。

[关键词] 心肝同治；心律失常；辨证；论治

[中图分类号] R256.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-113-02

Experience of the "Simultaneous Treatment in Heart and Liver" in the diagnosis and treatment of arrhythmia

ZHAO Liule

Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine, Hu'nan Province, Changsha 410007, China

[Abstract] The authors discuss the the experience of the "Simultaneous Treatment in Heart and Liver" in the diagnosis and treatment of arrhythmia. In the theory of traditional Chinese medicine, based on the relationship of heart and liver, angina pectoris can be better controlled when treating both heart and liver. In treatment, we should not only emphasiz heart, but pay attention to liver, liver freely distributing, it can make the heart function normal. This aim of the article is through the "Simultaneous Treatment in Heart and Liver", we can offer more rich theoretical basis to improve the level of clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Simultaneous Treatment in Heart and Liver; Arrhymia; Diagnosis; Treatment

心律失常属中医“心悸”范畴，是以自觉心中激动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。近年来，很多医家都致力于对其辨治的探究，“心肝同病”理论则拓展了临床辨治本病的思路，为心律失常的诊断与治疗提供了更为丰富的理论依据，有利于临床诊疗水平的提高。

1 “心肝同病”之理论来源及含义

1.1 从五行论述心肝之母子关系

肝为心之母，肝属木，心属火。《素问・阴阳应象大论》[1]言“肝生筋，筋生心”， “筋生心”，乃“木生火也”，即肝生心也。又曰：“其在天为玄，在人为道，在地为化；化生五味，道生智，玄生神。神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝……南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血……在体为脉，在藏为心”，肝生心，而心生血、主血脉，故可知肝木能通过生心火而生血脉，其间还有相互资生、相互协同的含义。倘若这种关系失去制约，则会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理反应。

1.2 从经络论述心肝之精气相通

根据《灵枢・经脉》中有关心经与肝经循行部位的论述，可见足厥阴肝经与手少阴心经及其络脉、经别、经筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“胁”、“目系”、“舌本”等诸多部位有交互贯通。又《灵枢・经别》云：“足少阳之正，合于厥阴，别者入季胁之间、循胸里属胆，散之肝，上贯心。”《医贯》[2]云：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心”，《医宗必读》云：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺。”可知足厥阴经还可通过奇经八脉（督脉和冲脉）之气通于心。因此，肝与心精气相通，生理上通过经络而相互联系，病理上通过经络相互传变。

1.3 从生理功能论述心肝之相互济生

1.3.1 肝的疏泄、藏血功能相互协调是心主血脉的根本保证 《血证论・脏腑病机论》[3]中所言的：“木之性主乎疏泄”，“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。可见肝疏泄功能正常，则气机调畅，血脉通利，血液顺脉道流动而不外溢，所有脏腑器官得以滋养而活动正常协调；若肝失疏泄，气机不调，血脉不畅，则诸脏腑濡养乏源。又《薛氏医案》言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。因此肝为气血调节之枢，肝气条达，疏泄有度可保持心脉通畅，气血和调。《素问・五脏生成篇》曰“肝藏血”，王冰注：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”由此可见，肝具有藏血功能，以供机体各部分活动之需，此其一；其二，肝藏之血非仅藏在肝本脏，而是具有贮血功能的器官及其所藏之血由肝木调控。心之行血功能正常，则血运正常，肝有所藏；若肝不藏血，则心无所主，血液的运行必致失常。

1.3.2 心藏神和肝藏魂息息相通 《素问・宣明五气篇》说：“心藏神、肝藏魂”，《类经》说“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动心则肺应……怒动于心则肝应……此所以五志唯心使也”。由此可见，五脏在神志上是息息相关的。而《灵枢・本神》中云：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神。”《类经》中云“神藏于心，故心静则神清；魂随呼神，故神昏则魂荡。”因此“神”和“魂”之间相互依存，均赖血养，共同行主宰“七情”，以行“神”志。

2 “心肝同病”在心律失常辨治中的应用

2.1 辨证中的体会

心律失常病位在心,但与肝有密切关系，肝气郁结是根本原因。“气者，人之根本也。”所谓“阴阳之所以升降者，血脉之所以流行者，营卫之所以运转者，五脏六腑之所以相参相成者，皆气也。”气顺方能百脉畅通，脏腑运化正常。正如《杂病广要・惊悸》[4]云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以又从肝胆出治也。”若情志不宁、七情内伤、郁怒伤肝、肝气郁结、郁而化火，或肝阴亏虚、肝火旺盛、炼液成痰、痰浊阻滞气机、气血运行受阻，久可致瘀，痰瘀互结而发心悸；肝气不疏，脏腑功能失调，气血生成不足，心失所养，加重心悸。

心悸不外乎虚实两类：虚则气血阴阳亏虚，实则气滞、血瘀、痰浊、水饮。从表面看，七证各有侧重，病机也各不相同，然究其根本，均可与肝病密切相关。肝郁则疏泄失常，气机不利，最常出现的即为气滞，气机郁滞、血脉不畅而成瘀，故临床最常见气滞血瘀证；气郁日久化火，炼液成痰，痰蒙心窍，而发为痰浊湿阻证；气不行津，津液内停，饮邪上逆，而发为水饮凌心证；肝为气血调节之枢，肝失疏泄，气机不调，血脉不畅,则诸脏腑濡养乏源，导致脾失健运，气血生化乏源，在心，心气不足，则发为心胆气虚证；气不生血，心血不足，则发为心血亏虚证；气郁化火，耗伤津液，心阴不足，而发为阴虚火旺证；久病气血亏虚，心失温阳，则发为心阳不振证。由此可见，心悸虽有以上七型，然各型间相互联系，在七型中均与肝有着千丝万缕的联系，肝脏功能正常与否，直接影响着心系疾患的变化，因此，要注重“心肝同治”之理论的运用。

2.2 治疗中的体会

《石室秘录》[5]偏治法云：“然则宜治心包络，何以责之肝也。肝属木，心包络属火，肝木生心火，治肝木之寒，则心火有养而心包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心火之余必能来生包络，故不必救包络而必先救肝。肝木得寒则涩而不舒，散肝中之邪即所以散包络之邪也”。《明医杂著・医论》[6]所载：“凡心脏得病，必先调其肝、肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说。朱丹溪曾云：“为善治痰者,不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”正如越鞠丸所示方中没有一味治痰之药，因为气郁则升降不行，运化失常，可导致血、痰、火、湿、食诸郁。行气解郁，使气机通畅，则诸郁自解。气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得除，痰郁随之而解，故方中不另加药。由此可见，心病应从肝而治，肝之疏泄功能正常，气行则血脉通畅，痰瘀自消，心悸得解。在用药中，善用入肝经的药物，如柴胡、香附、川芎、丹参等，王武军[7]以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不稳定型心绞痛合并室性期前收缩65例，与稳心颗粒治疗的对照组比较，总有效率分别为89.23%、71.43%。孙庆财等[8]用柴胡陷胸汤加减治疗快速性室上性心律失常60例，总有效率96.7%。戴晓明等[9]研究证实柴胡有降脂和减慢心率等作用。由此可见，治疗心悸应从肝论治，心肝同治，治宜疏肝理气，调和气血，以达宁心定悸之功效。

3 结语

心律失常病位虽在心，但与肝密切相关。心肝关系从五行、从经络、从气血神志方面均关系密切，心与肝位置毗邻，经络相连，五行相关，生理病理相关，在神志方面也密不可分。若喜怒不节，怒则伤肝，则引发气机阻滞，五脏之道不畅，致五脏失和，气化功能不全，气血循环不利，津液循行受阻，气不行血则成瘀，气不布津则成痰，生瘀生痰，痰瘀互阻，结于心脉，此即“心肝同治”理论。因此，治疗上“从肝治心”、“心肝双治”，充分发挥中医整体观念和辨证论治的理论优势，不拘泥于单一疾病，而是综合考虑，实现“异病同治，同病异治”，以收到满意的治疗效果，为临床治疗本病开创了新的思路。

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[4] (日)丹波元坚.杂病广要[M].北京:人民卫生出版社,1965:433-447.

[5] 王树芬.石室秘录[M].北京:人民卫生出版社,2006:31-40.

[6] (明)王纶(撰),(明)薛己(注).明医杂著[M].北京：人民卫生出版社,2007:35-37.

[7] 王武军.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不稳定型心绞痛合并室性期前收缩65例疗效观察[J].新中医，2008，40(3):49-50．

[8] 孙庆财,李印珊.柴胡陷胸汤加减治疗快速性室上性心律失常60例[J].中国社区医师,2007,9(16):91．

[9] 戴晓明,武晓群.参附柴胡注射液对肾缺血再灌注损伤的影响[J].江苏中医,1998,19(2):46-47．

（收稿日期：2011-09-19）