心肌肌钙蛋白I在心肌梗死中的应用

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摘 要 心肌肌钙蛋白I对心肌损伤有高度特异性和敏感性,优于其他标志物如总CK、CK-MB、LDH、AST。各国心脏病学会及中国检验学会建议将心肌肌钙蛋白作为确定性标志物用于心肌梗死的诊断。

关键词 心肌肌钙蛋白I 心肌梗死 应用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.187

在最短的时间内确诊患者是否患有致命的AMI,使AMI患者得到及时治疗,对于降低死亡风险显得尤为重要。

肌钙蛋白I的结构和功能

组成肌钙蛋白的三个亚基分别是肌钙蛋白T、肌钙蛋白I及肌钙蛋白C。肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用;肌钙蛋白I是肌原纤维AFP酶的抑制性亚单位;肌钙蛋白C是钙离子结合部位,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。肌钙蛋白T(TnT)及肌钙蛋白I(TnI)均具有心肌异构体及骨骼肌异构体两种形式。TnI只有一种心肌异构体,而TnT至少有四种心肌异构体。TnC无心肌特异性异构体。cTnI非常特异地仅存在于心肌中,在肌肉及其他组织中没有发现cTnI。

心肌肌钙蛋白的释放特点

在心肌内cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织,cTnT含量约为10.8mg/g湿重组织。心肌肌钙蛋白主要结合于心肌肌纤维中,少量以游离形式存在。正常人血中几乎检测不到cTnI,心肌细胞损伤时,cTnI即开始释放,以游离和复合物形式进入血液循环,游离的cTnT、cTnI首先释放入血液中,随后由于蛋白逐渐降解使结合在肌纤维中的cTnI-cTnC,cTnI-cTnT-TnC释放形成峰值。游离于血中的cTnI单体是非常不稳定的。而cTnI-cTnC二聚体及cTnI-cTnC-cTnT三聚体稳定性强。心肌梗死发生后释放在血液中的肌钙蛋白升高持续时间比肌红蛋白和CK-MB长,这个过程一般是7～10天。

心肌肌钙蛋白I的临床应用

肌钙蛋白I是诊断心肌损伤的最佳指标:早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白和CK-MB。其中CK-MB曾一度被认为是诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”[1],然而CK-MB不仅在血中存在的时间较短(1～4天),而且CK-MB也存在于骨骼肌及大脑中,当骨骼肌及大脑损伤,特别是骨骼肌剧烈运动后,CK-MB均显著升高。近年来,对肌钙蛋白的大量临床研究表明,肌钙蛋白具有心肌损伤的高度特异性和敏感性[2]。

随着蛋白标志物肌钙蛋白和肌红蛋白的研究,WHO对急性心肌梗死诊断标准也有了新的规定。美国临床化学学会(NACB)及国际临床化学及检测医学联合会(IFCC)建议,心肌肌钙蛋白是检测心肌损伤的新的标志物;不稳定心绞痛患者即使只有轻度的心肌肌钙蛋白升高也应给予治疗,从而把心肌损伤的危险降到最低。中国检验学会推荐用心肌肌钙蛋白逐步取代CK-MB作为检出心肌损伤的新标准。

欧洲心脏病学会(ESC)建议将心肌肌钙蛋白可作为确定性标志物用于心肌梗死的诊断、危险程度的分级以及患者预后的预测,从而帮助临床医生制定及调整治疗方案。心肌肌钙蛋白由于在敏感性及特异性方面优于其他标志物,如总CK、CK-MB、LDH、AST,用释放到血液中的cTnI做为心肌损伤的首选生化标志物更为合适,同时可应用肌钙蛋白预测急性冠脉综合症患者的危险层次。

在估测心肌损伤时,原先的心肌酶谱标志物由于广泛的组织分布,缺乏组织特异性,已经不再能够满足临床上的要求,其中包括CK、AST、LDH及异构体等。

心血管疾病与cTnI:心血管疾病现已成为我国人口死亡的主要原因,占人口死亡率的40%,其中心肌梗死患者占大部分,急性心肌梗死患者约2/3在被送到医院之前已经死亡。因此,缩短起病至住院时间,并在这、期间进行有效的诊断和积极治疗,对挽救患者的生命有重要意义。

心肌梗死及其诊断:心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断、部分心肌因严重的持续性缺血而发生局部坏死。临床上典型的症状是剧烈而持久的胸骨后疼痛、伴有发热、C-反应蛋白升高、心肌损伤性蛋白升高及进行性心电图变化。可发生心律失常、休克及心律衰竭而导致死亡。

心肌梗死的原因是由于供应心肌的冠状动脉粥样硬化,班块的破裂、脱落导致血管狭窄以致闭塞而引起心肌组织细胞缺血及坏死。但从血管的完全闭塞到心肌组织的不可逆坏死有一段时间间隔,如可争取时间,重新开通闭塞的血管,就可避免心肌坏死,或将梗死的心肌面积限制在最小范围内,从而有效地降低死亡率,反之则死亡风险极大。

传统的诊断主要是根据典型的临床表现、特征性心电图改变及实验室酶学检查,但相当一部分心梗患者临床表现不明显,早期心电图无明显改变。在这种情况下,心肌损伤特异性标志物的应用对心梗的早期确诊就起到了关键作用。cTnI的心脏特异性及其在心脏受损后的快速及长时期的升高反应,决定了心肌肌钙蛋白是一种诊断心肌损伤性疾病,特别是诊断心肌梗死的最佳血液指标。

检测cTnI的取样时间非常重要,当发作症状明显时,应在发病后6～9小时取一次血样;如发病不明显,就应该在入院时及入院后6～9小时各取样一次,并在入院后12～24小时选择检测,直到出现cTnI阳性结果。对需要快速诊断的患者,可结合使用早期心肌标志物(CK-MB亚型或肌红蛋白)对患者进行检测和诊断。

综合其他信息进行诊断

cTnI检测得出的阳性结果与其他测定方法及患者症状相符,即可认为患者患有心肌梗死;对怀疑患有心梗的患者,应取不同时间段的样品做系列检测。如果cTnI仍为阴性且与其他检测结果不符时,则在1小时后重新测定一次。如果结果仍然为阴性,并且在取样时患者已经发病6小时以上,那么可排除心梗。cTnI对是否近期存在心梗发生的风险估计优于CK-MB,同时cTnI检测对CK-MB正常的患者是否可能发生并发症具有预测价值。

参考文献

1 杨振华.应考虑在缺血性心脏病使用一些新的生化标记物[J].中华心血管杂志,1997,25:327-328.

2 秦永文.肌钙蛋白在心脏疾病中的应用[J].心血管病杂志,1996,17(1):32.