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【摘要】 目的 探查跟骨粉碎性骨折外侧L型切口术后切口皮肤愈合不良原因。方法 对41例跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析, 分析其术后切口皮肤愈合不良的原因。结果 术后随访6个月~1.5年, 其中皮缘坏死4例, 皮缘有渗出2例, 切口不愈合率为14.6%;切口不愈合均在L型切界区;通过皮瓣转移手术2例, 切口直接缝合2例, 渗出2例通过换药瘢痕组织替代爬行愈合。结论 对跟骨区皮肤血运认识不足、手术时机选择不当、术后处理不及时、吸烟等都可能影响跟骨外侧L型切口愈合不良。
【关键词】 跟骨粉碎性骨折;L型切口;切口愈合不良
跟骨骨折目前治疗有撬拨复位及外侧L型切开复位钢板内固定两种[1], 撬拨复位适用于简单舌形骨折, 对于粉碎性骨折并累及关节面骨折治疗效果不佳, 故外侧L型切口可充分暴露跟骨骨折断端, 利于手术操作及复位, 如果术前不重视足跟区软组织损伤评估, 切口管理不佳, 术后很容易发生切口愈合不良。本文对本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者进行分析, 寻找切口愈合不良因素, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2008年6月~2014年12月本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者为研究对象, 其中男29例(其中2例双侧), 女12例, 年龄22~67岁, 平均年龄43.5岁;Sanders骨折分型:Ⅱ型9例, Ⅲ型17例, Ⅳ型15例。
1. 2 方法 患者入院后, 抬高患肢, 予以甘露醇125 ml, 2次/d消肿, 待出现皮纹、肿胀消退时行手术处理, 平均10.5 d;跟骨外侧L型切口, 下肢加压止血带后, 切口自外踝尖上3 cm左右, 与跟腱平行向下延长致外踝尖2 cm左右, 即足外侧正常皮肤与跖底皮肤交界区向第5跖骨基底部延伸;拐角处直角, 切开皮肤及皮下组织, 小心保护皮缘, 建议使用钩镊, 避免使用电刀;沿骨膜下向上剥离至跟骨角处, 需切断跟腓韧带, 建议将腓骨长短肌腱保留皮瓣内;直视下恢复跟骨关节面, 恢复跟骨角(Bohler’s), 建议使用髂骨取骨咬碎后将跟骨缺损区植骨, 解剖性钢板固定后, 皮瓣下置入负压引流管, 推荐Allgower-Donati法缝合, 与传统外翻缝合类似, 但是创口一侧缝线不穿出表皮;术后建议弹力绷带加压包扎切口, 消除死腔, 术后根据引流量决定是否拔除, 一般来说, 术后48 h引流量≤25 ml/d, 可拔出引流管, 建议继续加压包扎2~3 d。
2 结果
术后随访6个月~1.5年, 其中皮缘坏死4例, 皮缘有渗出2例, 切口不愈合率为14.6%;切口不愈合均在L型切界区;通过皮瓣转移手术2例, 切口直接缝合2例, 渗出2例通过换药瘢痕组织替代爬行愈合。
3 讨论
3. 1 跟骨外侧皮缘血运特点 跟骨外侧皮缘血供是肺动脉穿支提供(跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉), 皮肤血供中节来自深部组织, 足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支供应, 跟骨外侧L型切口正好处于两个不同血供分布区;故跟骨外侧L型切口血供差, 术后易发生切口区皮缘坏死及愈合不良[2, 3]。
3. 2 跟骨手术时机选择 俞光荣等[4]认为跟骨粉碎性骨折肿胀高峰期为术后3 d左右, 故手术时机选择在肿胀高峰前或后, 本院41例患者均选择术后10.5 d左右, 即出现皮纹、肿胀消退;皮肤松弛、容易缝合;手术时机选择不单纯考虑创伤对皮肤挫伤情况, 还需查看是否合并张力性水泡、闭塞性脉管炎等因素。
3. 3 手术操作技术 对跟骨血运认识不足, 切口选择错误, 其中1例L型切口远端切口偏上, 切断软组织血管交通支, 影响切口愈合, 跟骨切口需全层切开, 不得逐层分离, 导致皮肤与皮下组织分离, 皮肤血运差, 术后易切口愈合不良, 皮缘坏死, 复位后跟骨角(Bohler’s)≥31°, 后跟骨外侧切口区皮肤张力明显增加, 切口缝合张力大, 致使发生术后皮肤坏死及愈合不良;不恰当复位致跟骨形态恢复不全;植骨及内植物固定后, 创口皮肤张力较高, 缝线过密过紧, 都可导致跟骨外侧L型切口皮缘坏死, 术后引流不畅, 切口形成死腔, 皮肤及皮下组织剥脱样改变, 导致跟骨外侧皮肤血运差, 故术后建议引流通畅, 必要时拆除缝线彻底引流。
3. 4 其他因素 ①植骨:骨折复位后关节下方可见跟骨缺损处, 通常建议行髂骨咬碎后植骨处理, 41例患者中有1例行同种异体骨植骨后发生切口渗出(行分泌物培养示:无菌生长), 考虑排异反应;手术中避免异体骨植入, 防止排异反应导致跟骨L型切口愈合不良。②术中使用电刀:对跟骨外侧皮缘血运破坏, 致使切口血运差导致跟骨L型切口愈合不良。③吸烟:术后交代患者避免吸烟, 烟中尼古丁、一氧化氮等对切口区皮肤小血管痉挛致使血管供应差, 导致跟骨L型切口愈合不良。④拆线:术后根据患者情况, 2~3周拆线, 必要时根据情况可间断拆线。
跟骨粉碎性骨折患者入院时、入院后需详细评估患者软组织损伤程度, 及时处理, 给予甘露醇脱水消肿, 手术最佳时机选择在肿胀高峰后即出现皮纹、肿胀消退时即可, 熟悉足外侧跟骨区解剖及血运分布情况, 选择正确切口入路可避免术后发生切口区愈合不良及坏死, 术中外侧皮瓣全层切开并骨膜下剥离, 植骨建议自体髂骨取骨, 避免排异反应发生, 推荐Allgower-Donati法缝合, 跟骨外侧皮缘张力最小;术后引流充分, 消除死腔, 跟骨外侧L型切口区术后发生皮缘坏死及愈合不良几率可明显降低。
参考文献
[1] Borrelli J Jr, Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap: a cadaveric injection study. J Orthop Trauma, 1999, 13(2):73-77.
[2] Shuler FD, Conti SF, Gruen GS, et al. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures: does correction of Bohler’s angle alter outcomes? Orthop Clin North Am, 2001, 32(1):187-192.
[3] 王旭东, 孙永胜, 曲剑林, 等.跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折.创伤外科杂志, 2010, 12(4):370.
[4] 俞光荣, 梅炯, 蔡宣松, 等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告. 中国矫形外科杂志, 2000, 7(8):755-757.
[收稿日期:2015-11-23]