35例有机磷农药中毒的抢救体会
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摘要：有机磷农药中毒是急诊科常见急症之一，在农村及经济落后地区基层医院则更为多见，对人民身体健康造成极大危害，而且以青壮年为多，大大的影响了农村劳动力及经济发展。它发病急、进展快，如不及时抢救，可迅速导致死亡。因此及时有效地阻止毒物的吸收， 掌握解毒剂的合理应用剂量，防止反跳和猝死的发生，预防和减少并发症的发生，是成功救治有机磷农药中毒的关键。现将本院2008-2014年共收治有机磷农药中毒患者35例的诊治体会总结如下。
临床资料
1.1 一般情况：所有诊治患者中，男12例，女23例，年龄21-78岁，平均年龄36.8岁。毒物种类包括高毒类：氧乐果2例；敌敌畏25例，甲胺磷3例，中毒类：乐果4例，敌百虫1例。中毒途径：故意吞服中毒者30例，皮肤中毒者5例。皮肤中毒者4例为进行施药喷撒经皮肤、粘膜和呼吸道吸收中毒，1例为外用敌百虫治疗皮肤病而中毒。从中毒到就诊时间20 min-4 h不等。服药量从20-200 ml不等。依据临床进展情况临床分级分轻、中、重3级：轻度中毒20例，中度中毒11例，重度中毒4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 彻底清除毒物，防止继续吸收
口服中毒患者，均应采用温开水彻底洗胃。彻底洗胃标准是：①洗胃后的洗出液清晰；②洗胃后的液体无农药气味；③洗胃后液体混有胆汁。洗胃过程中严密观察患者生命体征变化，洗胃后暂禁食24小时。
皮肤中毒者尽快更换被有机磷农药污染的衣服，用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、毛发、指甲。有眼部污染者，用生理盐水反复冲洗，给予适当的眼药，防止角膜灼伤。
1.2.2 胆碱酯酶复活药的使用 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，其原理是肟类化合物中的吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶酯解部位分离，恢复真性胆碱酯酶活性[1]。国内常用的有碘解磷定（PAM-I），氯解磷定（PAM-C1）、甲磺磷定（P2S）、双复磷（DMO4）和双解磷（TMB4）。胆碱酯酶复活药宜早期、足量、重复、长程使用。本院使用氯解磷定，首次剂量：轻度中毒0.5-0.75 g，中度中毒0.75-1.5 g，重度中毒1.5-2.5 g，每1-2 h可重复半量或改用（0.25-0.5）g/h静脉滴注，至少维持24 h，而后剂量逐日减半，3 d后改用小剂量（0.25 g肌内注射，1-2次/d），直至症状消失，中重度中毒疗程一般5-7天。氯解磷定一般日剂量不超过10g，对口服大量有机磷农药洗胃不及时或不彻底的中毒者，应用复能剂的时间可适当延长[2]。胆碱酯酶复活药足量指标：烟碱样症状肌颤等消失和全血胆碱酯酶活力恢复至正常值的50%-60%。基层医院不能作胆碱酯酶活力检查时应严密观察烟碱样症状，及时作出判断。中毒晚期胆碱酯酶已老化时，一般不再用复合活药，而主要用抗胆碱药和对症治疗。
1.2.3 抗胆碱酯酶药的使用 抗胆碱酯酶药能和乙酰胆碱争夺胆碱受体，因而能对抗毒蕈样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。阿托品是常用的抗胆碱酯酶药，其外周作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的M胆碱受体，因而能对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状。阿托品使用原则是早期、足量、快速给药。阿托品的首剂量：轻度中毒1.0-3 mg，中度中毒3-5mg，重度中毒5-15 mg。一般经皮肤吸收中毒者，用上述下限值，经消化道吸收中毒者可用上述上限值，用药至毒蕈样症状明显好转或出现“阿托品化”表现，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量，然后以较小剂量维持，至少维持1-2 d，直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。
1.2.4 对症及支持治疗 对症支持治疗以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，注意心肌损害，积极防治脑水肿、肺水肿、呼吸中枢衰竭，在容量补充的基础上使用呋塞咪利尿，促使毒物排出防泄，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防治应激性溃疡、消化道出血等。
1.2.5其他 重度有机磷农药中毒采用血液灌流疗法，但基层医院条件有限，采用补液支持并加强利尿，输新鲜血、血浆等，效果虽不如血液灌流，但也有一定的作用，适合基层医院。
1.2.6心理治疗 大部分中毒患者主要由于故意吞服而中毒，故存在一定的心理问题，对此类患者心理治疗同样重要，部分患者甚至不配合治疗，因此医务人员及家属应重视做好患者的思想工作，使其积极主动配合治疗，这对于抢救能获得成功同样重要。
结果
本组病例中1例因口服类有机磷农药敌敌畏量大、患者本人年龄大（78岁）身体各项机能衰减而抢救无效死亡，其余患者均抢救成功，成功率达97%。未出现“中间期无力综合征”、“反跳”、“迟发性猝死”病例。
讨论
有机磷农药中毒患者彻底清除毒物是抢救成功的关键之一。洗胃时间越早越好。口服中毒者应彻底洗胃，如患者没有经洗胃治疗，既使超过24小时者也应彻底洗胃，洗胃时注意变动，按摩胃区，使胃内各区得到清洗，昏迷患者也应洗胃[3]。对于轻度中毒清醒者可采用口服洗胃催吐法，但笔者认为，在基层医院口服中毒者绝大多数为自服寻短见，口服洗胃催吐法往往需要说服患者全力配合方能有效实施，加之反复大量饮用温水及催吐的痛苦，会延长整个洗胃时间影响洗胃效果并导致有机磷农药的吸收增多，加重病情，故主张尽早插管洗胃，彻底清除毒物。当然，对于院前急救入院前口服中毒患者口服洗胃催吐法则是最有效的清除毒物的措施。对中、重度中毒者适用插管洗胃法。对刚来急诊的患者，家属可能不能明确何种农药中毒，所以一律采用温清水灌胃。
有机磷农药中毒的机制是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酰胆碱的功能，致使乙酰胆碱酯酶在其生理作用部位集聚，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没作用。故一经确诊为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不可等清洗胃完毕后才开始使用。长托宁作用比阿托品强，毒副作用小，无心律加快的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍使用[4]。缺点是价格偏高，部分患者难以接受。
胆碱酯酶复活剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶疗效较好，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此要早期、足量、重复、长程。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定
死亡的1例患者为重度中毒患者，因患者本人年龄大（78岁）身体各项机能衰减、服药量大，虽经全力抢救，但未能改变预后。
1例患者为反复用敌百虫外涂治疗皮肤瘙痒症4天，出现烟碱样症状肌颤后用碱性香皂洗浴而加重中毒，其原理是：敌百虫在碱性溶液中可迅速脱去氢化物而转化成毒性更大的敌敌畏[5]。故敌百虫中毒不宜用碱性液体洗胃和冲洗皮肤，可用高锰酸钾溶液或清水洗胃。
参考文献：
[1].陆再英，钟南山.主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011.928
[2].任引津，张寿林，倪为民，等.主编.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社，2003.435
[3].[4].中华医学会.编著.临床诊疗指南急诊医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008.356-357
[5].任引津，张寿林，倪为民，等.主编.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社，2003.439