菏泽市1例接种二价脊髓灰质炎减毒活疫苗发生Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗相关病例报告

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[摘要] 在消灭脊髓灰质炎的后期阶段，疫苗相关病例（vaccine-associated polio paralysis，VAPP）是脊髓灰质炎减毒活疫苗（live，attenuated oral poliovirus vaccine，OPV）的严重异常反应。从2016年5月起，我国已经从三价Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型OPV（trivalent OPV，tOPV）转换为二价Ⅰ型、Ⅲ型OPV（bivalent OPV，bOPV）。某儿童于2016年5月24日出生，出生时接种乙肝疫苗和卡介苗，于2016年10月24日接种bOPV，于2016年11月4日出现高烧，T 39.2℃，随后出现全身无力、嗜睡、左下肢瘫痪等症状。于2016年11月11日以“发热7 d，肢体活动减少4 d”为主诉，在省级住院治疗，出院诊断为急性弛缓性麻痹。于2016年11月21～22日采集了两份大便标本，经检测和确认，从第二份大便标本分离到Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗相关株，且有2个核苷酸位点发生变异。预防接种异常反应调查诊断意见：依据WS294―2016《脊髓灰质炎诊断标准》对服苗者VAPP病例的定义，该病例诊断符合VAPP病例病毒学标准，属于预防接种异常反应。对近年来全球脊髓灰质炎流行形势、疫苗接种率、病毒变异特点、流行株进行了概述。分析了该病例发生VAPP的内外两种因素及对基层免疫工作的借鉴意义。

[关健词] 脊髓灰质炎；疫苗；急性弛缓性麻痹；预防接种异常反应；病毒

[中图分类号] R186 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0134-04

[Abstract] Vaccine-associated polio paralysis（VAPP） is a serious abnormal reaction of live attenuated oral poliovirus （OPV） in the late stage of eradication of poliomyelitis. From May 2016 onwards， China has changed from trivalent type Ⅰ， type Ⅱ， type Ⅲ OPV （trivalent OPV， tOPV） to bivalent type Ⅰ， type Ⅲ OPV （bivalent OPV， bOPV）. A child was born on May 24， 2016 and inoculated against hepatitis B vaccine and BCG at birth.The child was inoculated against bOPV on October 24， 2016.And the infant had high fever with temperature of 39.2 ℃ on November 14， 2016 ， followed by general weakness， lethargy， left lower limb paralysis， etc. On November 11， 2016 ，the infant was hospitalized in a provincial hospital， with the main complaint of "fever for 7 days， physical activity decrease for 4 days". And the discharge diagnosis was acute flaccid paralysis. Two stool specimens were collected on November 21 and 22， 2016， and were tested and confirmed. Type Ⅲ poliovirus-related strains from the second stool specimens were isolated， and two nucleotide sites were mutated. The diagnostic advice on the investigation of abnormal reaction to vaccination was that the case was diagnosed in accordance with VAPP case virological criteria， which belongs to vaccination abnormal reaction，according to WS294-2016 "Poliomyelitis diagnostic criteria" on the definition of VAPP cases. The prevalence of global poliomyelitis， vaccination rate， virus mutation characteristics and epidemic strains in recent years were summarized. The internal and external factors of VAPP and the reference to the work of grassroots immunization were analyzed.

[Key words] Poliomyelitis； Vaccine； Acute flaccid paralysis； Vaccination abnormal reaction； Virus

脊髓灰|炎是一种病毒性急性传染病，病毒（poliovirus，PV）有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3种血清型，传播形式有粪-口和口-口传播。在1988年，超过125个国家报道有野生脊髓灰质炎病毒（wild poliovirus，WPV）传播，每年约报告35万病例。随着口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（live attenuated oral poliovirus vaccine，OPV）的持续应用，该病的发病率和流行病毒株发生了重要变化，近年来，全球除阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦外，WPV传播已经中断，1999年以来未再检测出Ⅱ型WPV（WPV2），2012年以来未再检测出Ⅲ型WPV（WPV3），与此同时，在OPV接种率较低的社区，由疫苗病毒复制变异而形成的疫苗衍生病毒（vaccine-derived polio virus，VDPV）所引发的病例有增加的趋势，其中，Ⅱ型VDPV病毒类型（VDPV2）占主要比例[1-3]。为消灭VDPV2的流行威胁和对消灭脊髓灰质炎进程的冲击，世界卫生大会（world health assembly，WHA）制订了《消灭脊髓灰质炎和最后阶段的战略计划（2013-2018）》，其中包括将三价Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型OPV（trivalent OPV， tOPV）转换为二价Ⅰ型、Ⅲ型OPV（bivalent OPV， bOPV）。某地从2016年5月应用bOPV以来，发现了1名因服用bOPV而引发的Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗相关病例（Vaccine-associated polio paralysis，VAPP），现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

男，于2016年5月24日出生。母孕期正常，第一胎，第一产，足月顺产，生后无窒息，母乳喂养，智力、体格发育正常。患儿无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤、输血史。父母身体健康，非近亲婚配，否认家族疾病史、遗传病史、传染病史。出生时接种乙肝疫苗和卡介苗，2016年10月24日接种bOPV。在2016年8～10月上旬，有数次患肠炎病历史。

1.2 诊治经过

依据该病例监护人叙述，于2016年11月4日凌晨因出现高烧，T 39.2℃，在当地县级医院就诊处置，采取退烧等措施，11月6日出现全身无力、嗜睡症状，11月8日退热后右侧肢体可微动，左下肢瘫痪。此阶段无临床记录资料。

2016年11月11日以“发热7 d，肢体活动减少4 d”为主诉，到山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院就诊，在神经内分泌科住院治疗。入院体格检查：T 36.5℃，P 104次/分，R 23次/分，WT 9.0 kg。发育正常，营养良好，自主，查体合作，呼吸平稳，神志意识清楚。右上肢肌力正常，左上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出，肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射不合作，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧踝阵挛阴性，颈项强直阴性，Brudzinski征阴性，Kernig征阴性。入院初步诊断：急性脑脊髓炎？辅助检查：血常规示中性粒细胞略偏低。免疫球蛋白G降低。心电图示窦性心动过速。神经电图、肌电图提示神经源性损害，下肢为著，感觉传导速度未受影响，血沉、CRP正常。生化示肝肾功能、心肌酶及电解质大致正常。T淋巴细胞亚群基本正常，脑电图正常，脊髓及颅脑MRI未见明显异常。其他各种检查未见异常。予以头胞唑肟、阿糖腺苷、甲钴胺、多种维生素、鼠神经生长因子、免疫球蛋白等治疗。2016年11月25日出院情况：神志清，精神反应可，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙。双上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅰ级，下肢肌张力略低。右下肢膝腱反射（++），左下肢膝腱反射未引出。出院诊断：急性弛缓性麻痹。

2016年11月25日转到该医院康复中心进行康复治疗。入院检查情况：神志清。双上肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅳ-，左下肢肌力Ⅰ级。右上肢肌张力略低于正常，左上肢肌张力偏低，双下肢肌张力低、左下肢明显，左下肢肌肉较右侧松驰，左足下垂。膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射左侧未引出、右侧引出。Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，踝阵挛阴性。初步诊断：弛缓性麻痹。入院后经给予综合康复治疗，双上肢及右下肢功能改善较为明显，左下肢自主活动仍少、不负重。2017年1月11日出院情况：患儿双手能主动抓物，能换手，左手灵活性较右手差，能翻身，能仰卧后转俯卧位，不能俯卧位转仰卧位，俯卧位辅助成手支撑1～2 s，不能保持四肢爬位，坐位拱背保持较前稳定，偶能直腰，但不稳，立位扶站右下肢支撑较为稳定，左下肢不负重，足下垂，刺激左足底有跖屈动作，不能背屈，左膝关节略有屈曲，不能伸展。左下肢肌力I级，N绳肌肌力Ⅱ-级，膝反射左侧未引出、右侧引出，跟腱反射双侧均引出。左下肢肌肉松驰，肌张力低明显。出院诊断：弛缓性麻痹。

1.3 患儿出院状态

2017年3月2日市级AEFI调查诊断专家组对病例进行了体检：一般情况可，双上肢肌力Ⅴ级，肌张力可；右下肢肌力Ⅴ级，肌张力可，右膝腱反射（++），右跟腱反射（++）；左下肢肌容积减少，左下肢肌力近端Ⅲ级，左趾肌力0级，左下肢肌张力明显降低，肌肉松驰，足下垂，轻度内翻足；左膝腱反射、跟腱反射皆未引出。

1.4受种者接种疫苗情况

于2016年10月24日，在城关社区卫生服务中心预防接种门诊接种第一剂次bOPV（批号201604056，有效期：20180427，北京天坛生物制品股份有限公司产品）。该疫苗为国家免疫规划一类疫苗，逐级供应，冷链运输，冷冻保存。城关社区卫生服务中心预防接种门诊共使用同批次脊髓灰质炎疫苗200支，无其他类似反应报告。

1.5标本采集、检验

山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院于2016年11月11日进行了快速专报。济南市槐荫区CDC于2016年11月12日及时开展了个案调查，于2016年11月21～22日采集了煞荽蟊惚瓯荆于2016年11月25日以冷藏方式送山东省CDC，大便标本为合格标本。山东省CDC于2016年12月7日开展了检测，作出检验报告，于2016年12月8日将阳性分离物送中国CDC进行VP1区核苷酸序列分析，于2016年12月14日检验报告确认从第二份大便标本分离到PV3疫苗相关株，且有两个位点发生变异。

2讨论

2.1VAPP和VDPV是消灭脊髓灰质炎后期阶段的重要问题

自从1988年WHA通过消灭脊髓灰质炎的决议以来，由WPV所引起的传播得到有效控制，这一成果的取得主要利益于tOPV以及灭活脊髓灰质炎疫苗（inactivated poliomyelitis vaccine ，IPV）的广泛应用，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，通过常规免疫方式，2014年1岁及以下婴儿第三剂次的OPV接种率达到88%，WHO各大区接种率在80%～95%之间；但在阿富汗、巴基斯两个国家，仍有WPV流行，其第三剂次的tOPV接种率在72%～75%；另外，通过补充免疫活动，2015年WHO的5个区域约使用20亿剂次的OPV剂量，其中，12亿剂次为tOPV，8.43亿剂次为bOPV3。2014～2016年间，全球发现的WPV数量分别为412株、74株和32株[4-6]，病例集中在WHO非洲区和东东地中海区。根据WHO报道[3]，OPV病毒在个体或社区经长时间的复制，有部分核苷酸发生变异，当Ⅰ型、Ⅲ型有1%以上或有10个核苷酸改变、PV2核苷酸在0.6%以上或有6个核苷酸改变，则定义为VDPV，可以重新获得WPV神经毒性、传染特征，能形成VDPV传播，导致VDPV病例的发生和流行。