迷走右锁骨下动脉的影像表现及临床意义
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[摘要] 目的 探讨迷走右锁骨下动脉的CT、X线影像表现以及临床意义。 方法 回顾性分析34例迷走右锁骨下动脉病例的影像特征，同时详细了解其临床资料，并结合文献分析其临床意义。 结果 8例X线钡餐检查中，6例后前位及斜位显示食管于主动脉弓上缘有一左下向右上走行的螺旋形压迹，压迹光滑，食管局限性受压狭窄。所有34例CT扫描，在单一层面上，表现为食管旁或后软组织结节或条形影与主动脉弓相连续，密度与血管一致。连续层面观察或重建图像可见右锁骨下动脉自主动脉弓远侧内壁发出，绕过食道后方，向右上行走，可对食道造成不同程度压迫。大多数患者无症状，少部分食管、气管压迫严重者，特别是老年人，有吞咽困难或气短等症状。结论 CT检查易发现迷走右锁骨下动脉，并可以观察到对食道、气管的压迫程度，部分病例X线钡餐亦能发现，但仍需CT证实。正确认识迷走右锁骨下动脉影像表现对临床有重要意义。
[关键词] 迷走右锁骨下动脉；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0066-03
[Abstract] Objective To discuss the aberrant right subclavian artery in CT，X-ray imaging manifestations and clinical meanings. Methods Analyzed 34 aberrant right subclavian artery cases' imaging features retrospectively and explicitly understand the clinical datas.At the same time，analyzed clinical meanings based on the documents. Results 8 cases in X-ray barium meal examination，6 cases showed that esophagus at aortic arch margo superior in back-front and oblique directions，runs a lower left to upper right spiral impressions，which was smooth，and the esophagus was locally cramped.CT in all 34 cases，in a single lay，aberrant subclavian artery was manifested as a soft-tissue nodule alongside or behind the esophagus，or a linear leaf，both connected to the aortic arch，and the density of them was equal to the vessels'.Continuous lays and rebuilded images show that aberrant right subclavian artery originates from the distal inwall of aortic arch，and turns around the esophagus toward the upper right.It could impress the esophagus，but most of the patients had no symptoms.in a few esophagus and trachea seriously impressed cases，particularly in the aged，ocured the dysphagia and shortness of breath. Conclusion Aberrant right subclavian artery is easily found out in CT examinatoin，and observed the impression to the esophagus and trachea.in some cases，it also ocures in barium meal，but affirmed by CT. To correctly understand the aberrant right subclavian artery 's imaging manifestions have a significant meanings in clinic.
[Key words] Aberrant right subclavian artery； Tomography； X-ray computed
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA）是主动脉弓及其分支变异中最常见的一种，一般无临床症状，但少部分食管、气管受压严重者，会出现相应的临床症状。正确认识本病，对于ARSA走行区域或相关区域的外科手术、介入以及与某些该区域其它病变的诊断与鉴别诊断有重要意义，本病主要依靠影像学检查，尤其CT检查及钡餐透视具有特征性的影像表现。本文将近几年收治的34例ARSA的CT及X线钡餐影像特征、临床资料，结合文献报道综合分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年2月～2013年12月的4867例胸部CT检查中发现的34例迷走右锁骨下动脉病例，其中男15例，女19例，年龄44～90岁。其中8例同期行钡餐检查，11例同期行增强CT检查。
1.2 CT检查技术
12例采用GE prospeed AI CT机进行胸部扫描，常规扫描参数：矩阵512×512、层厚5 mm、重建5 mm、层距5 mm。22例采用Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描，层厚3 mm，层距1.5 mm。增强CT检查采用 （DDI-200C）高压注射器，均匀注射优维显100 mL，流速3.5 mL/s。部分病例扫描后均行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）以及血管成像（CTA）。
1.3方法
由2名高年资主治医师共同观察CT原始图像、重建图像以及钡餐透视录像，经过综合分析、讨论后，明确ARSA的诊断。根据其临床资料、影像表现，结合文献分析其临床意义。
2 结果
单一CT横断面上，所有34例ARSA全部表现为食道后或食道旁的结节样影或短斜条形影，与血管断面一致（图1a），连续层面观察，ARSA表现为自主动脉弓右后部发出后，经气管、食管后方和椎体前方斜行到右侧，从而与气管前方走行的右颈总动脉构成血管环，将气管、食管包绕。其中2例食管无受压表现（图1），其余32例邻近食管出现不同程度局限性受压，2例ARSA出现明显的动脉扩张、壁钙化，显著压迫食管及气管，临床上不仅有吞咽困难症状，同时有明显的气短（图2）。11例同期行增强CT，MPR重建示主动脉弓的后下方向右侧发出的“象鼻样”血管影（图3）。8例同期X线钡餐中的6例显示主动脉弓水平或上方食管上有自左下向右上的螺旋形或条形压迹（图4），压迹光滑，侧位压迹在食管后壁处呈现局限性凹陷，食管压迹深度在0.5～2.0 cm，仔细观察均有与大动脉一致的搏动。临床上有吞咽异物感或困难者4例，呼吸困难或气短者2例，年龄均在50岁以上。
3 讨论
迷走右锁骨下动脉是由胚胎早期弓动脉系演变过程中出现异常而形成[1]。根据Edwards发育模式，它是颈总动脉与右锁骨下动脉之间的右侧第四动脉弓部分退化中断的结果，是主动脉弓分支变异中最常见的一种。一般在第4颈椎至第4胸椎之间，80%位于食管后，15%位于食管与气管间，仅5%～10%走行于气管前[2]，本组34例全部为食管后型。随着螺旋CT特别是多层螺旋CT检查的日益普及，迷走右锁骨下动脉的诊断率大大提高，大多由常规胸部CT检查而发现，部分由钡餐检查发现。CTA及曲面重建（CPR）更具特征性，并且能全面了解ARSA与邻近结构之间比邻关系。X线钡餐检查，后前位或斜位显示食管于主动脉弓上缘部位有一自左下向右上走行的螺旋形压迹，压迹光滑，食管局限性受压狭窄。侧位上压迹多在食管后壁处，压迹深度多在0.5～2.0 cm间，压迹处食管黏膜规则，个别可有不同程度浅平，伴有严重黏膜炎症者可有压迹欠光滑，上段食管多无扩张[3]，透视下可以见到压迹有与大动脉一致的搏动。本组病例中2例钡餐无并无异常发现，即食道上并未形成压迹。CT平扫上，ARSA表现为食道旁或后的结节样影（图1），此时应与纵隔淋巴结鉴别，连续层面观察可区别。MPR或CPR图像显示，右锁骨下动脉由主动脉弓后部内侧发出，由左下向右越过中线向上延，呈“象鼻样”（图3），ARSA 起始部横断面像上则显示呈“鸟嘴样”（图5），接着走行于食管后方向右上延伸。大多数ARSA患者无临床症状，少数人特别是老年患者可产生食管压迫症状，因其起始部常形成憩室或稍膨大，可压迫食管导致吞咽困难，同时由于血管的异常走行还可能压迫气管而导致呼吸困难[4]，食管受压症状多出现在老年人，主要由于异常血管的起始部随年龄增大而扩大及硬化、压迫食管所致。在婴幼儿，因气管壁较薄，管壁平滑肌不发达，因此易产生外在压迫而出现呼吸窘迫等症状[5]。ARSA压迫食管或者气管，所造成的进食梗阻感或呼吸困难等症状，易与食管[6]、气管本身病变相混淆，工作中应注意鉴别；ARSA常伴有右喉返神经位置异常[7]，亦可伴有胸导管异常汇入右静脉角，因此，相关区域的外科手术要考虑到ARSA变异的可能性，术前应做好充分的检查，以免手术误伤相应的神经、血管等；ARSA解剖变异可能会延长颈部血管和脑血管造影检查时间，并且会增加并发症的发生率，还可出现主动脉夹层[8]，或ARSA自身的医源性动脉夹层[9]；少部分ARSA由于受压可引起其近端狭窄、闭塞，引发锁骨下动脉窃血[10]，以及右上肢血压不稳等症状；另外，ARSA也可合并先天性心脏病[9]、椎动脉异常起源等主动脉弓分支的其他异常[11]。
总之，ARSA的发生率并不低，常规CT检查容易发现和诊断，MPR、CPR以及CTA更具特征性，部分病例X线钡餐检查亦有特征性，影像科医生如忽视其存在，未能及时提示临床医生，将导致误诊和误治，特别是在介入、ARSA区域的手术，可能发生较严重的意外。因此，正确认识迷走右锁骨下动脉，对于临床诊疗工作有着重要意义。
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（收稿日期：2014-05-14）