颅颌面创伤后期修复临床探索

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[摘要]颅颌面部结构复杂,一旦损伤将严重影响容貌并造成功能障碍。延误诊治或诊治失误会引起颅颌面部骨错位愈合,并致颅颌面部畸形和缺损。根据颅颌面创作部位、缺损畸形在治疗方法上的特点,选择修复方案。

[关键词]颅颌面创伤;修复

[中图分类号]R782

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0257-02

1 颧骨及眼眶区组织缺损畸形

1.1 眶部缺损畸形的修复:眶壁骨爆裂性骨折导致眼球内陷和移位畸形、复视,以及眶顶、鼻骨-眶-筛骨复合体、颧骨-眼眶复合体涉及的眶缘骨折导致的眶周畸形。大型眶顶壁缺损,应采用头皮冠状切口前颅窝进路,充分暴露缺损区;小的眶顶壁缺损则可采用头皮冠状切口眼眶进路。无论采用何种方法,植入物均应位于颅腔侧。眶外侧缘相对于眼球前缘的位置是临床判断眼球内陷或突出的标志,眶外侧壁重建对恢复前后向正确的眶-球关系有重要意义[1]。可采用半冠状切口或睑结膜下穹窿切口充分显露缺损的眶外侧壁、颧骨及上颌骨前壁。眶底壁是眼眶爆裂骨折的高发区,其不正确的处理也是眼球内陷、(下转259页)

(上接257页)复视的主要原因。Tessier等提出了睑结膜下穹窿切口联合外眦韧带离断术,即暴露并截断眶下缘骨段后,充分显露眶底,将疝入上颌窦的眶内容物复位,并行眶底壁修复,最后复位下缘骨段。修复眶壁时,因担心损伤眶内软组织仅作较浅的剥离是术后眼球内陷未能矫正的主要原因之一。Rontal等认为,眶底外侧份是探查眶底的安全区域,沿眶下缘及眶外缘向后剥离25mm,由眶上缘及泪前嵴可向后剥离30mm,均不致损伤眶内重要结构。

1.2 创作性颧骨畸形的整复:因植入材料的性质不同可分为生物材料移植颧骨增高术;血管化或非血管化骨软骨移植颧骨增高术。植入体放置的部位应位于口角至外眦连线与鼻翼至耳屏连线的外上角。颧骨经多次手术,效果不佳,且局部严重瘢痕畸形者,可行血管化颅骨瓣移植术。采用头皮冠状切口,制备以颞浅血管为蒂包括颞筋膜、帽状腱膜、颅骨外膜的颅骨瓣,也可制备以颞浅、颞深血管为蒂包括颞肌的颅骨瓣。行双侧头皮冠状切口,联合睑缘下切口,充分显露颧额缝、颧弓、颧上颌缝,并离断、前徙,同时行自体肋骨移植。对于颧骨颧弓缺失者,除采用颅骨瓣外,还可通过快速成型技术联合自体骨移植达到理想效果。生物植入人体材料是可吸收材料,适于较小的眶壁缺损修复。不可吸收材料,适于不同缺损类型的修复。研究发现,钛网具有良好的生物相容性,不但能与自体移植骨整合,甚至软组织亦能在钛网上生长。自体骨移植是修复眼眶最为理想的材料。颅骨质脆,难以塑形,因此多用于修复单一眶壁缺损[2],或与钛网结合修复大于等于2个眶壁的缺损。自体肋骨或髂骨移植不但有充足的骨源,而且较颅骨更易塑形,应用坚固内固定技术可同时修复几个缺损的眶壁。应用自体骨移植修复眼眶缺损时应过矫正,以提高远期的修复效果。自体软骨移植主要的供区为肋软骨或耳软骨,自体软骨移植通常用于修复较小的眶壁缺损。

2 上颌骨组织缺损畸形

理想的上颌骨缺损修复与重建方法必须能满足以下要求:关闭口腔-鼻腔、口腔-上颌窦的交通,恢复咬合关系和咀嚼功能,能为面中部器官如眼部、鼻部、颊部及上唇提供支持。治疗关键是运用正颌和整形外科的原则,采用LeFortI型或II型截骨术,或应用自体骨移植或生物材料进行骨缺损修复[3]。局部软组织瓣是小型缺损重建的主要组织来源。一般情况下,用局部皮瓣或结合骨移植修复小型缺损。颅骨、肋骨、髂骨等带蒂骨移植曾是上颌骨自体组织重建的主流方法。游离组织瓣移植是包括皮肤、筋膜、肌肉和骨在内的复合组织瓣,它克服了传统的骨和软骨移植的一些难题,如感染、吸收等。颌骨重建后能即刻行牙种植术,有利于牙列重建,恢复咀嚼功能。如游离肩胛骨骨肌皮瓣,其中肩胛缘处的厚骨部分是修复眶下缘、颧上颌支柱或牙槽嵴理想的材料;肩胛骨的薄骨板则可用于腭或眶底重建。对同时伴有大面积软组织,重建上颌骨;肌皮瓣可充填缺损空腔和修复口腔、鼻腔、颊面部缺损。游离腓骨瓣结合前臂皮瓣重建上颌骨,并修复口腔黏膜可获得满意效果。

3 下颌骨组织缺损畸形

治疗方案应根据患者年龄、骨缺损程度、部位等因素综合考虑。骨缺损大于5mm时,应根据植床的情况,采取不同方法。术中应塑形准确、稳定固位,注意关节的复位或重建,以及关节头的塑形。非血管化骨移植一般修复小于7cm简单下颌骨缺损。常用的供骨为肋骨和髂骨。单纯下颌骨体或下颌骨升支缺损,供骨以髂骨为佳;在下颌骨升支及体部同时缺损时,以带有肋软骨的肋骨较好。应强调,应在黏膜、黏膜下组织及植骨周围作多层缝合固定,消灭死腔,避免感染。大于7cm的下颌骨缺损可采用带蒂骨移植,其具有血管化骨移植的优点,即通过骨膜始终维持骨的血供,抗感染力和成功率优于传统的骨移植,稍逊于骨髓供血的移植。此外由于受到蒂部位置及供区供骨量的限制,这类骨移植大多只能用于下颌骨的中小型缺损。临床上常用的有以下几种:锁骨-胸锁乳突肌(皮)瓣由于锁骨头圆钝,可自胸锁关节分离后用以整得下颌支缺损,以锁骨关节头代替髁突,故可用于下颌骨升支包括髁突缺失的修复。肩胛骨斜方肌(皮)瓣是在斜方肌皮瓣转移的基础上发展而来的,可提供6～8cm的骨。目前认为,腓骨、髂嵴、肩胛骨、桡骨在内的游离骨(皮)瓣是最常用于下颌骨重建的游离骨瓣。每种游离瓣各自具有优缺点。选择游离瓣的几个因素:缺损区骨、软组织及皮肤的重建需要;供区的可用性和并发症、组织瓣制备的难易度、颈部受区血管情况;患者的全身情况。

4 颅颌面部软组织畸形

颅颌面部软组织缺损可依据缺损类型采用不同方式修复。必须遵循的原则包括:恢复器官的完整和功能,尽可能达到外形完美;修复方法宁简勿繁,宁近勿远;组织瓣结构与缺损相近,包括色泽、质地、厚度;静态修复与功能恢复同时考虑。根据畸形与缺损的部位、面积和损伤的深度,选择前臂游离皮瓣、唇交叉瓣、鼻唇沟皮瓣、额瓣、舌瓣、上臂皮管、真皮下血管网皮片和全厚皮片移植。