何少山治疗流产继发不孕症经验

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审析病机,血痰虚损

流产后的胞宫留瘀 流产后的清宫或人流所采用的刮宫术,近年来有了很大的改进,比较安全可靠。由于手术是在无法窥视的子宫腔内进行,从扩张宫颈到机械反复进出宫腔清刮,均有可能造成损伤,或者伤面较广泛。即使自然流产不刮宫者,亦存在着创面。流产、刮宫的次数越多,并发症亦越多。

手术损伤脉络、营血外溢瘀滞,妊娠物的滞留,生殖道的感染、炎症,粗糙的创面发生轻重不一的粘连等等,均属瘀血留聚,胞宫留瘀,或胞脉胞络瘀浊内阻,致使冲任气血运行不畅,影响了胞宫的修复,阻碍了精卵在生殖道的运行和摄纳。

流产后的胞宫虚损 由于流产系生物、物理、化学的手段和方法中止正常妊娠,这就不可避免地造成胞宫损伤,脏腑经络气血失调。健康者多能自行调整复常,生机不旺、形质虚弱的人,便易于罹患而致不孕。

流产刮宫术后,由于产后双重致虚的因素,胞宫受到创伤,不但耗损气血,还由于胞宫与冲任督脉直接连属,通过经脉与肾肝脾等脏腑间接属络,所以胞宫受损,还必然累及有关经络、脏腑的气血运行和阴阳平衡。而这一切都与女性生殖息息相关,牵一发而动全身,都会干扰正常生殖功能。

流产后的心理冲击 流产刮宫手术作为一种外界刺激,冲击人体正常的平衡状态,从而会产生各种不同的心理反应,有的患者不能适应这种变化,出现变态心理,亦会导致生殖功能的改变。

特别是流产后,在较长时间内未能再孕,或经过反复多次的检查和治疗仍未有起色时,往往表现出自卑、悲观、忧郁烦躁的复杂情绪。盼子不得的焦虑不安,频繁的性生活,婚姻关系的紧张,一味进补引起的肥胖等等,都是不利因素。情志不畅,肝气郁滞的后果,可以加重流产后瘀滞和虚损的程度。三者病理上互相影响,给再次受孕带来困难。近年内分泌研究表明,紧张焦虑的情绪刺激,会通过大脑皮层、下丘脑、垂体前叶通路,影响神经介质产生,阻碍性腺激素的释放,抑制卵巢的排卵活动。

本病患者由于禀赋素质不一,病程各异,流产后瘀滞、虚损的程度轻重不等,临床上可表现有各自突出的症状,如月经失调(包括不排卵或不正常排卵)、闭经、痛经(包括内膜异位症或膜样痛经)、输卵管不畅或梗阻、宫腔粘连、生殖道炎症,及其他全身性疾病,包括免疫因素。这些病症的出现,与继发不孕的关系则是基本固定的。

从辨证来看,流产后脏腑经络的阴阳气血偏颇,可有胞宫寒、肾气衰、肝气郁、脾胃虚、任督病、带脉急、瘀血聚、气血虚、痰湿盛、相火旺等等,最终导致胞宫孕育失司,不能摄精妊娠。其临床表现彼此交错,其病理特点则可归纳为寒、瘀、郁、虚。

临证当明确诊断,分清主次,审证求因,举要洽繁,分投温通疏补之法,或兼而施之,通其有余以去滞,补其不足以扶弱,力求肾精充盛,胞脉通畅,胞宫温厚,为排卵、受精、着床各环节的再次进行清除障碍。

瘀阻胞宫,温通为主荡涤胞宫

本类型好发于不全流产,或过期流产,或多次人流后,常查有恶露不绝并发盆腔感染,或输卵管不畅,或宫腔粘连,或内膜异位症等。就诊时多主诉经行小腹痛甚,经血不畅,平时带下腥秽,时久不能复孕。

《千金方》列荡涤胞汤为妇人求子第一方,《医林改错》称少腹逐瘀汤“种子如神”,给后人很大启示。根据“宿血积于胞中,新血不能成孕”,以活血化瘀、温经通络来荡涤胞宫,止痛消瘕,排瘀生新,促其摄精成孕。除了配合必要的检查和手术治疗外,以血竭化瘕汤为主化裁,使用药有血竭、乳香、没药、五灵脂、桃仁、制大黄、皂角刺、穿山甲、水蛭、地鳖虫、鹿角片。

临证还应留意患者体质之壮实羸瘦,病邪之新起久潜,证候之虚实主次,以调节药物增减。务必祛瘀不伤正,对于标实本虚者,还当养正以助祛邪。

肾督虚损,振督暖宫,寓通于补

本类型多见于自然流产,或素体肾虚,原本难于生育者,复经人流损伤肾督者,常查有子宫发育不良,卵巢功能低落等。就诊时呈现一派肾虚督亏或者肾阴阳俱不足的征象,其中以形寒畏冷、腰骶酸痛、月经不调最为突出。

元・滑伯仁每用补剂,总喜参入活血通络之品。清・叶天士治疗奇经八脉疾病时,也强调通补结合,说“奇经为病,通因一法,为古圣之定例”,大可借鉴。本病虚实互见,法当寓通于补。

在温振肾督、修复胞宫的同时,佐以化瘀生新之品,畅盛冲任气血,两者相得益彰,疗效更著。以自拟复方龟鹿二仙汤为主化裁,使用药物有鹿角片、炙龟板、仙茅、仙灵脾、制巴戟、续断、紫石英、熟地、紫河车、当归、赤芍、香附。

酌情增减或加活血散瘀之品,或加理气通络之品,或加温经散寒之品,振奋衰落之生殖机能,促其养精成孕。

肝郁血滞,养血疏肝,理气消瘀

本类患者多在流产后情绪低落,郁郁寡欢,发现再度怀孕遇到困难时,又焦虑不堪,扰乱了内分泌、消化功能,加重了流产本身所形成的瘀滞与虚损程度而难于生育。临床表现肝经为病,突出症状有月经不调,经前乳胀,少腹胀痛,纳食不振等。《妇人良方》强调“改易心志,用药扶持”,由于是先因病而致郁,复因郁而致病,所以心理、药物双管齐下,改善其自觉症状,增强其再孕信心,十分关键。治当疏肝开郁,理气消瘀。同时也需看到“情志致虚”,酌情佐以养血、健脾、益肾,以扶助正气。以自拟养血疏肝汤为主化裁,使用药物有柴胡、郁金、香附、合欢皮、绿萼梅、小茴香、荔枝核、淡吴萸、当归、赤白芍、小胡麻。

经过疏通调和,使气机升降有度,冲任气血流畅,胞宫再度焕发生机。

痰瘀互结,涤痰开瘀调经通胞

本类患者可因流产后过度营养,闲逸少动,形体肥胖,合并内分泌紊乱,性腺功能低下,而未能再次怀孕。临床主诉可有月经稀发或闭经,腹壁增厚,淡漠,腰酸畏冷等。

由于流产损伤胞宫,肝脾肾三经受累,脾肾阳虚,气郁不畅,升清降浊不得顺,精微化生失其正,使痰湿聚生,与留瘀互结,流阻胞脉,致月事不通,抑制了生机。治当温经燥湿化痰,佐以理气和血消瘀。以自拟温经导痰汤为主化裁,使用药物有官桂、鹿角片、仙灵脾、姜半夏、苍术、香附、胆南星、花椒、泽兰、山楂、泽泻、鸡内金、保和丸。

温经导痰的目的在于鼓舞脾肾阳气,祛脂减肥,调经种子。注意避免过用刚燥,以顾护阴血津液。

典型病例

例1 患者,女,26岁。患者1983年2月结婚,同年5月人流,术后小腹作痛,经汛逐月后期,末次月经1月25日。经行小腹拘急作痛,下血色黯有块,块下则快,腰骶酸楚,经前半月先胀,平素带多,色白或黄,稍劳则小腹正中及右侧掣痛,舌质黯红边有瘀痕,苔根薄黄,脉细涩。妇检:宫颈重度糜烂,宫体后倾偏右,活动较差,左右穹隆有条索状物,牵引有触痛,双附件未触及明显包块。西医诊断为宫颈炎、附件炎。基础体温双相。证属胞络受损,累及厥阴及少阳,气滞瘀阻,湿浊下注,胞脉闭塞。治法:行气活血消瘀,佐以振督。处方:鹿角片10g,当归10g,炒赤白芍各10g,炒补骨脂10g,炒椒目5g,制香附10g,炒枳壳6g,熟大黄10g,蒲公英15g,炒小茴香5g,桃仁10g,失笑散(包)10g,生甘草5g。

服药7剂后二诊,经愆4天,拟方补虚调冲。3月17日三诊时,经来下血色红,腰酸腹痛均有减轻,6天将净,再拟和血疏肝,行气通络。处方:柴胡6g,当归10g,炒赤芍10g,姜半夏10g,象贝母10g,制香附10g,炒补骨脂10g,蒲公英15g,八月札6g,老鹳草12g,广木香5g,广郁金6g,生甘草5g。

4月28日诊,经愆2旬余,欲呕,畏冷,脉沉滑,尿妊娠试验阳性,确诊怀孕,予安胎养血之品。

例2 患者,女,34岁。患者1977年结婚,次年足月分娩一婴,12天后夭折。1980年又孕,2个月后流产,嗣后5年未孕。经汛先后无定期,末次月经1月26日,闭经4个月。小腹时有隐痛,体形丰满,腹壁肥厚,脘闷善叹息,右侧有血性分泌物。西医诊断:乳管内状瘤?乳腺囊性瘤?

妇检:宫颈轻糜,子宫内膜炎,基础体温不规则双相。证属痰瘀阻络,肝脾失和,先治拟和中肠胃,活血调冲。处方:姜半夏10g,保和丸(包)10g,炙鸡内金9g,怀山药10g,厚朴5g,炒枳壳5g,瓜蒌皮10g,砂仁3g,大腹皮10g,泽兰10g,小胡麻10g,月季花9g。

7剂药后月经来潮,下血量少,胀痛,继宗前法,酌加当归、芍药等养血之品。经净后肠鸣、便溏、纳呆,又予调理脾胃,加藿梗、炒扁豆花、佩兰、石菖蒲。经汛将至时,加丹参、香附、益母草、降香等活血调冲之品。诸症消退后,又着重温肾振督,加用鹿角、巴戟、仙灵脾等。如是调治2个月而孕。

例3 患者,女,35岁。浙江奉化人。患者1982年结婚,曾于次年怀孕2个月时,因难免流产行人流清宫术,术后停止治疗,然恶露延约2旬余始断。8个月后,月经来潮,量多少不定,色紫黯有块,少腹右侧掣痛难忍,持续到月经净后,同时感到腰酸,后阴坠胀,服止痛片疗效不显。此后每月经来腹痛,进行性加重,困苦不堪。某妇幼保健院检查,诊断为子宫内膜异位症。经中西医治疗已2年余。患者病势时轻时重,迄今4年未孕,察其舌色黯红,苔根薄腻,按其脉细弦而涩,基础体温呈不规则双相。证属胞宫病累及厥阴少阳,瘀滞经络,胞脉闭塞,治宜荡涤胞宫,疏通胞脉,祛瘀生新,促其摄精成孕。先以血竭化瘀汤加味主之。处方:血竭5g,制乳没各5g,炒川楝子5g,炒枳壳5g,广木香5g,红藤30g,山茶花6g,越鞠丸10g,生甘草5g。

服10剂后适值经转,诸症明显减轻。续拟原法不更,方药随症加减,经汛期配以和血疏肝之品,调理冲任。于同年8月来函报捷,妊娠50天余。寄方嘱服安胎药。于1987年4月顺产一婴。