塞来昔布在膝关节镜下前交叉韧带重建围手术期镇痛的效果分析
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【关键词】 前交叉韧带重建 镇痛 塞来昔布
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【摘要】 ［目的］研究塞来昔布在膝关节镜下自体?绳肌腱前交叉韧带重建围术期应用的镇痛效果。［方法］采用随机对照研究方法，对90例前交叉韧带损伤患者行膝关节镜下自体?绳肌腱重建术，随机分为3组，其中a组应用传统pca镇痛，b组应用塞来昔布辅助曲马多镇痛，c组采用塞来昔布超前镇痛辅助曲马多镇痛。通过比较3组的术后各时间点vas评分、术后不良反应发生率及辅助曲马多用量来比较3种方法的临床效果。［结果］术前3组患者年龄、体重、病情等基本情况无差别。术后6、12、24、48 h，c组及a组vas评分无差别且均小于b组(p6,12,24,48<0.05)；术后a组不良反应发生率为43.3%。大于b组的16.7%及c组的20.0%(x2=6.3920,p=0.0115);术后a组辅助曲马多用量最少，而b组最多(f24=84.93,p24<0.0001；f48=117.13,p48<0.0001)。术后各组中患者均恢复良好，伤口均一期愈合，未出现严重的并发症及过敏反应。［结论］膝关节镜下自体?绳肌腱前交叉韧带重建围术期应用塞来昔布超前镇痛辅助盐酸曲马多的镇痛方法，其镇痛效果好，不良反应低，具有良好的临床效果和安全性。
【关键词】 前交叉韧带重建 镇痛 塞来昔布
evaluation of the analgesic efficacy of celecoxib in the perioperative period of anterior cruciate ligament reconstruction with arthroscope
yan chang?bao,chen bai?cheng,liu hu,et al
department of orthopedic surgery,the third hospital affiliated to hebei medical university,shijiazhuang 050051,china
abstract：［objective］to evaluate the analgesic efficacy of celecoxib after hamstring grafts anterior cruciate ligament(acl) reconstruction with arthroscope.［method］a randomised control trial was carried out in 90 patients who received unilateral acl reconstruction,and they were divided in to three groups.group a was analgesic by traditional patient?controlled analgesia(pca),group b was analgesic by celecoxib assisted tramadol,and group c was analgesic by celecoxib preoperative analgesia assisted tramadol.the three groups were compared with visual analogue score(vas),adverse reaction incidence rate,and the tramadol dose of postoperation to evaluate the clinical effect.［result］the age,weight and the pathogenetic of patients had no difference preoperatively.after 6 hours,12 hours,24 hours and 48 hours of operation,the vas of group c and group a had no difference,and group b showed larger than those in other two groups (p6,12,24,48<0.05);the adverse reaction incidence rate of group a was 43.3% higher than 16.7% of group b and 20.0% of group c(x2=6.3920,p=0.0115).the tramadol dose of group a was the least,the group b was the most(f24=84.93,p24<0.0001，f48=117.13,p48<0.0001).all patients recovered well,the wound was primary healing,no serious complications and anaphylaxis was found.［conclusion］the analgesic efficacy of celecoxib in the perioperative period of anterior cruciate ligament reconstruction with arthroscope is fine,adverse reaction incidence is little,the clinical effect and security are excellent.
key words：anterior cruciate ligament reconstruction; analgesia; celecoxib
当今世界关节镜技术发展突飞猛进，其中关节镜下膝前交叉韧带重建手术已经相当成熟，手术效果令人满意。但是随着社会的进步和人们生活质量的提高，患者对围手术期镇痛的要求也越来越高［1］。好的镇痛方法，不但能加速患肢的康复，而且能够减少患者的不适。传统的自控式止痛泵技术(patient?controlled analgesia，pca)虽然可以有效的镇痛，但是其不良反应越来越得到重视［2］。近年来塞来昔布在临床上的应用逐渐增多，moberly［3］、reuben［4］等研究表明其镇痛效果良好，并且不良反应小。本文对塞来昔布及传统的pca技术应用于膝关节镜下前交叉韧带重建围术期的镇痛效果及不良反应等方面做了临床的对比研究。
1 材料和方法
1.1 一般资料
选择从2007年1月-2008年12月于本科行膝关节镜下自体?绳肌腱前交叉韧带重建手术(关节镜设备采用stryker endoscopy 4000)患者90例。术中均使用腰麻+连续硬膜外麻醉。其中男、女各45例，随机分为3个组，每组男、女各15例。平均36岁(25～61岁)，体重平均58.2 kg(49～81 kg)。病程平均20 d(7～37 d)。均为单膝发病，其中左膝51例，右膝39例。所有患者均无非甾体类消炎药物(non?steroidal anti?inflammatory drugs，nsalds)严重过敏反应；无消化道溃疡病史或症状;近期未应用激素及其他nsaids药物；无其它系统严重疾患。详细告知患者试验过程并签署知情同意书。术后各组中患者均恢复良好，伤口均一期愈合，未出现严重的并发症及过敏反应。
1.2 给药方法
a组患者为传统的pca镇痛组，术前晚给予安慰剂1粒，术后应用静脉pca(芬太尼0.5 mg+喷他佐辛120 mg+雷莫司琼0.3 mg加入生理盐水至100 ml，以2 ml／h的速度持续静脉给药)，并且术后6 h禁食期后给予2粒安慰剂，以后每日1粒。必要时可自控加量，仍不能缓解者肌注盐酸曲马多注射液(100 mg／支)。b组患者为口服塞来昔布辅助盐酸曲马多注射液镇痛组，术前晚给予安慰剂1粒，术后6 h禁食期后给予塞来昔布2粒(celecoxib?,0.2 g／粒pfizer pharmaceuticals，puerto rico)，以后每日1粒。在患者剧烈疼痛时肌注盐酸曲马多注射液。c组患者为口服塞来昔布超前镇痛辅助盐酸曲马多注射液镇痛组，术前晚给予上述塞来昔布1粒，术后6 h禁食期后给予塞来昔布2粒，以后每日1粒。在患者剧烈疼痛时肌注曲马多注射液。
1.3 评价方法及指标
1.3.1 采用视觉模拟评分法(visual analogue score，vas)进行疼痛评分：采用一长约100 mm的评价尺，两段分别标为“0”(表示无疼痛)和“10”(表示疼痛无法忍受)，定时指导患者在其上标记出疼痛的相应分数。分别记录术后第3、6、12、24、48 h患膝静息状态vas评分。绘制时间-疼痛强度曲线。
1.3.2 分别记录3组患者48 h内辅助应用曲马多的量。
1.3.3 分别记录各组患者出现不良反应的情况(包括：头痛头晕、精神萎靡、胃肠道反应、过敏反应、尿潴留等)，并计算不良反应发生率进行比较。
1.4 实验设计与统计方法
本实验采用随机对照试验研究，应用完全随机的单因素方差分析、两两比较的q检验、多样本率比较的卡方检验及卡方分割法对3组资料数据进行统计分析。显著性水平α=0.05。
2 结 果
2.1 3组患者术前情况比较
见表1，可以看出术前3组患者年龄、病程、体重、lysholm评分以及vas评分等指标均无统计学差异。表1 3组患者术前情况比较组别年龄(略)
2.2 3组患者术后疼痛的vas评分比较
见图1。可以看出术后3h 3组患者vas评分无统计学差异(f=0.15,p=0.8632)，但是术后6、12、24、48 h患者vas评分均有统计学差异，q检验得出：a组与c组无统计学差异，且均小于b组(f6=5.79,p6=0.014；f12=11.62,p12=0.001；f24=5.07,p24=0.021；f48=9.87,p48=0.002)。
2.3 3组患者术后不良反应发生情况比较
见表2。多样本率检验得出：3组不良反应发生率有明显差别(x2=6.4773,p=0.0392)；进一步进行卡方分割得出：b、c组不良反应发生率无明显差别(x2=0.1113,p=0.7386)，b、c组均低于a组(x2=6.3920,p=0.0115)。表2 3组患者术后不良反应情况比较组别胃肠道反应头晕头痛精神萎靡尿潴留其它发生率(略)
2.4 3组患者术后辅助应用曲马多量的比较（图2）。术后24 h内辅助曲马多用量a
2.5 结论
塞来昔布超前镇痛辅助盐酸曲马多镇痛方法在术后各时期的vas评分均与传统pca相同，说明其镇痛效果良好，但是其不良反应率明显小于传统pca技术。塞来昔布超前镇痛组(a组)各组的术后vas评分均小于非超前镇痛组(b组)，且术后24、48 h的辅助曲马多用量均较小，说明其镇痛效果优于非超前镇痛组，该两组不良反应发生率无明显差别。
3 讨 论
应用微创的关节镜手术治疗前交叉韧带损伤已经被广泛认可。良好的镇痛可以减轻患者术后疼痛、能够加快术后关节功能的恢复、减少患者住院及恢复时间，节省大量医疗资源［5］。围术期镇痛的方法很多，目前主要运用阿片类镇痛药物或nsaids来控制术后疼痛。pca技术是目前应用最为广泛的镇痛技术之一，可以有效克服药代学和药效学个体差异，其应用阿片类镇痛药物配合辅助药物并通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，同时可自控间断追加，使血药浓度维持在病人基本不痛的最低水平，镇痛效果可靠。本研究中pca技术各时间段vas评分均较低，表明其镇痛效果良好。但是操作复杂、并发症及不良反应不容忽视［2］。术后静脉自控镇痛临床应用药物较多的为阿片类药物。本研究中静脉pca药物是临床最常应用的芬太尼，其药物不良反应的发生率为43.3％，在3组中最高，所以应用要谨慎，尤其对于老年人更要严格掌握其适应证和禁忌证。与之相比，口服特异性cox-2抑制剂塞来昔布作为膝关节镜前交叉韧带重建围术期的镇痛药物，具有方便、安全、快速有效的特点。其各时间段vas评分较低，辅助曲马多应用量也较少，说明其镇痛效果良好，而且不良反应发生率仅为20.0％，远低于pca组，说明其安全性良好。
传统的nsaids类抗炎药物是非特异cox抑制剂，由于它对cox-1的抑制，可使胃和血小板等组织中参与正常细胞活动所需的前列腺素合成减少，导致围手术期血小板聚集功能降低，出血增加以及胃粘膜溃疡等并发症，因此在某种程度上限制了其在围手术期的应用。塞来昔布作为新型特异性cox-2抑制剂，已广泛应用于急性和慢性疼痛的治疗［6］。有关塞来昔布缓解骨科手术术后疼痛疗效的研究表明，此药镇痛起效时间、镇痛的疗效、使用辅助药物等方面均优于其它nsaids类抗炎药物［7］。而辅助药物曲马多是一种临床常用中枢性非阿片类镇痛药物，其镇痛作用机理主要为：作用于μ阿片受体并且抑制ne及5-ht的再摄取，抑制痛觉的传导从而提高痛阈，其镇痛效果良好。本研究中，塞来昔布与曲马多联合应用于膝关节镜下前交叉韧带重建的围手术期镇痛，不但镇痛效果明显，而且患者术后胃肠道等不良反应发生率明显较低，与上述研究相似。
gatt［8］提出超前镇痛是多模式镇痛的另外一种形式，它将镇痛药或者在疼痛刺激前即应用于患者，以便防止或者减少刺激带来的痛苦。塞来昔布超前镇痛的机制包括外周和中枢两方面：伤害性刺激可导致炎性介质和致痛物质的释放，它们除了直接致痛之外，还可使血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加，导致周围性痛觉过敏，塞来昔布在外周组织周围消除导致疼痛的炎症因子，起到消炎镇痛作用；中枢方面主要集中在抑制中枢敏化和wind?up现象。在伤害性事件发生之前予镇痛药可以阻止c?pos表达、中枢敏化和wind?up发生，提示术前镇痛能够抑制术后创伤性疼痛和痛敏的发生。塞来昔布在中枢抑制cox?2，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈，使患者对疼痛的感觉减轻［9］。有报告认为术前应用cox?2抑制剂，可以减少术后中枢性镇痛药的用量以及增强其镇痛效果［10］。本研究中应用塞来昔布辅助曲马多进行超前镇痛组各时段的vas评分均低于非超前镇痛组(b组)，并且其术后曲马多应用量较少。说明术前应用塞来昔布的超前镇痛对于膝关节镜下前交叉韧带重建的镇痛效果良好，并且可以减少曲马多辅助用量。
总之，在膝关节镜下自体?绳肌腱前交叉韧带重建围术期应用塞来昔布超前镇痛辅助曲马多的镇痛方法，其镇痛效果相当于pca，但是不良反应却大大减低，并且其超前镇痛作用可以大大减少盐酸曲马多的用量。具有应用方便快捷、价格低廉、作用效果好、不良反应低等特点，值得推广应用。
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作者：闫昌葆 陈百成 刘虎 赵宝辉 李嘉 作者单位：河北医科大学第三医院 关节骨科，石家庄 050051