全膝关节置换术治疗外翻畸形17例(22膝)分析
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[摘要] 目的：探讨全膝关节置换术中伸屈间隙软组织平衡的方法。方法：17例(22膝)因原发性膝骨性关节炎行初次全膝关节置换术的患者，术中伸屈间隙的软组织平衡采用针对软组织的不平衡模式，有针对性地对挛缩软组织进行松解。结果：90.9%的膝关节都可以得到非常好的伸屈间隙内外侧平衡，伸屈间隙相等，优72.7%，良18.2%。结论：松解挛缩组织可以较好地解决初次全膝关节置换术中伸屈间隙软组织不平衡的问题。
[关键词] 全膝关节置换术；软组织平衡
[中图分类号]R687.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-173-02
本院2002~2004年共对17例(22膝)膝骨关节炎外翻畸形行全膝置换术，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
膝外翻畸形17例(22膝)均系大连大学附属中山医院骨科住院患者，男12例，女10例；65~84岁，平均70.5岁。根据膝外翻畸形Keblish分级，正常5°~7°；轻度30°，轻度畸形l5膝，中度畸形5膝，重度畸形2膝。平均外翻19°，行单膝置换12例，双膝同时置换5例，同时行髌骨置换3例4膝。术后进行了不定期随访，随访时间6~28个月，平均随访时间11.4个月。
1.2 方法
采用经典膝关节正中切口，内侧入路暴露膝关节，进行股骨和胫骨标准截骨。当截骨、假体大小及位置均正确后，软组织平衡参照如下方法。
(1)术前存在屈曲畸形：首先明确是否完全去除膝关节后方骨赘，并适当松解后方关节囊。
(2)术中存在膝关节内侧间隙的紧张：当膝关节屈曲内外侧平衡而伸直时内侧紧张，首先松解内侧副韧带的深层和后内侧关节囊，若仍然存在内侧紧张，再进行内侧副韧带后束松解，后内侧的关节囊松解需要协同进行。
(3)术中存在膝关节外侧间隙的紧张：当膝关节屈曲内外侧平衡而伸直时外侧紧张，在关节线水平松解髂胫束，若不能平衡，再松解后外侧关节囊来平衡伸直间隙。当膝关节伸直时内外侧平衡而屈曲时外侧紧张，在股骨侧松解肌腱来平衡屈曲间隙。膝关节伸屈时外侧均紧张，先平衡屈曲间隙，松解肌腱，适度松解外侧副韧带，平衡屈曲间隙后，伸直膝关节，先松解髂胫束，评估外侧的稳定性，若仍紧张，松解后外侧关节囊来平衡伸直间隙。间隙平衡的评估在伸膝位和屈膝90°位，采用相同的张力用撑开器撑开伸直和屈曲间隙，测定内外侧间隙的宽度，取屈膝或伸膝时内外侧间隙间距离的平均值为屈膝或伸膝间隙的宽度。等级评定，优：距离差3 mm。
术后3 d开始CPM康复器功能锻炼，活动范围逐日增加。1周后屈曲达到90°以上；3 d后下地站立，使用助步器行走锻炼。
1.3 疗效分析
根据HSS膝关节评分标准，对22膝进行计分功能评估。满分为100分。疼痛计30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。总分大于85分为优，70~84分为良，60~69分为可，低于60分为差。
2 结果
17例(22膝)手术均获成功，术后2周拆线出院，切口甲级愈合，无术后感染、深静脉血栓等并发症。最后一次随访HSS膝关节评分，优：16膝(72.7%)；良：4膝(18.2%)；可2膝(9.1%)；优良率为90.9%。术前、术后HSS膝关节评分情况见表1。
本组患者中，轻度畸形15膝，术前HSS膝关节评分31.4分，术后87.2分；中度畸形5膝，术前HSS膝关节评分6.8分，术后81.7分；重度畸形2膝，术前20.5分，术后64.5分。除1例(外翻32°)出现髌前轻度不适及疼痛外，余皆未出现并发症。
3 讨论
在原发性骨关节炎初次全膝关节置换术中，92.3%的膝关节都可以做到非常好的伸屈间隙内外侧平衡，而伸屈间隙相等的优秀率有一定程度下降，可能与选用小一号假体有关，亦可能与术者试图采用增加屈曲间隙的方法来增加膝关节活动度有关[2]。主要是3种膝关节畸形：屈曲畸形、内翻畸形和外翻畸形。
3.1 屈曲畸形
屈曲畸形往往伴随着内翻畸形或外翻畸形而发生。临床上虽然可以通过增加股骨远端截骨来矫正膝关节屈曲畸形，通过后方的关节囊紧张提供膝关节伸直时的内外侧稳定，但当膝关节屈曲时，后方关节囊将会松弛而不能提供屈曲时膝关节的内外侧稳定，从而导致屈曲时膝关节不稳定[3]。
3.2 内翻畸形
①膝关节屈曲时内外侧平衡而伸直时内侧紧张。此时引起膝关节伸直时内侧紧张的结构为内侧副韧带后束和后内侧关节囊。因此可以通过松解内侧副韧带后束和后内侧关节囊来平衡伸直间隙，松解内侧副韧带后束时需要采用骨膜下松解技术，后内侧关节囊的松解需要协同进行。②膝关节伸直时内外侧平衡而屈曲时内侧紧张。此时引起膝关节屈曲时内侧紧张的结构为内侧副韧带前束，而后内侧的关节囊将松弛。因此可以通过松解内侧副韧带的前束来平衡屈曲间隙。③膝关节伸直和屈曲时内侧均紧张。此时可以分别通过对伸膝时内侧结构的松解和屈膝时内侧结构的松解来达到膝关节伸直间隙和屈曲间隙的平衡[4]。
3.3 外翻畸形
①膝关节屈曲时内外侧平衡而伸直时外侧紧张。首先松解髂胫束，若仍紧张再松解后外侧关节囊来平衡伸直间隙。②膝关节伸直时内外侧平衡而屈曲时外侧紧张。此时需要通过松解肌腱来平衡屈曲间隙。③膝关节伸直和屈曲时外侧均紧张。可以先平衡屈曲间隙，松解肌腱，若不能平衡再适度松解外侧副韧带，因为过度松解外侧副韧带可以引起外侧间隙明显增大。
总之，在进行全膝关节置换伸屈间隙软组织平衡时，首先要纠正屈曲畸形，其次是要分析产生畸形的原因，针对性地进行软组织结构的松解。
[参考文献]
[1]Smilowicz M, Jung L. Total knee arthroplasty in patients with severe deformities due to rheumatoid arthritis[J].Ortop Traumatol Rehabil, 2006, 8(2): 219-225.
[2]Berk Guclu, Bahaddin Guzel, Kerem Basarir,et al. Midterm results of total knee arthroplasty in degenerative knee joint diseases with severe deformity[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(1): 1-9.
[3]Aglietti P, Lup D, Cuomo P, et al.Total knee arthroplasty using a pie-crusting technique for valgus deformity[J].Clin Orthop Relat Res, 2007, 464: 73-77.
[4]Papagelopoulos PJ, Karachalios T, Themistocleous GS, et al.Total knee arthroplasty in patients with pre-existing fracture deformity[J].Orthopedics, 2007,30(5): 373-378.
（收稿日期：2008-05-23）
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