膝关节镜下交叉韧带囊肿的诊断与治疗
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[摘要] 目的 探讨前交叉韧带（ACL）囊肿和后交叉韧带（PCL）囊肿的诊断和治疗方法。 方法 对16例经关节镜证实的ACL囊肿和PCL囊肿患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 本研究16例患者中优12例，良3例，一般1例，优良率为93.75%。 结论 单纯膝关节疼痛，尤其是伴有膝关节活动度受限且X线检查无异常，应鉴别诊断是否患有交叉韧带囊肿。关节镜下完整切除囊肿可作为首选治疗方法。
[中图分类号] R686.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）12（c）-0168-02
膝关节内的前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）囊肿和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）囊肿，因其临床上无特异性症状和体征，易漏诊，国内报道罕见。本研究通过回顾性分析本院收治的16例关节镜诊治的ACL和PCL囊肿患者的临床资料，结合有关文献，探讨其临床诊断和治疗方法，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年2月～2010年8月，本院经关节镜诊断和治疗ACL囊肿和PCL囊肿16例，男性9例，女性7例；年龄26～57岁，平均45.6岁；左膝8例，右膝8例；病程6～23个月，平均17个月；有明显外伤史7例，有慢性损伤史5例，原因不明4例；ACL囊肿12例，PCL囊肿3例，ACL合并PCL囊肿1例。术前误诊为半月板损伤4例，创伤性关节炎2例，半月板囊肿3例，交叉韧带损伤1例，MR明确诊断6例。关节镜下探查：ACL囊肿12例中，囊肿位于胫骨止点附近区6例，ACL与PCL之间2例，靠近股骨止点4例。PCL囊肿均位于PCL韧带中段。
1.2 治疗方法
全部病例均在关节镜下不损伤ACL和PCL的纤维束的情况下完整切除囊肿囊壁。囊肿切开，内容物为暗红色或白色透明黏稠液体。取部分囊壁送病理检查后，用刨刀或等离子刀将囊壁完整清除，大量林格液冲洗关节腔。所有患者的ACL和PCL纤维束均完整保留。术后给予患膝加压包扎，抗感染治疗，早期支具保护下进行功能锻炼。
1.3 评价标准
采用Glasgow法进行评定，优：未见囊肿复发；良：囊肿部位残留有轻微疼痛；一般：患膝轻微疼。
2 结果
本研究16例患者中优12例，良3例，一般1例，优良率为93.75%。全部病例均在门诊定期随访（3个月、6个月、1年），随访时间为3个月～5年 ，平均21.6个月。患膝关节疼痛、肿胀、交锁症状均消失，关节活动正常。
3 讨论
目前，交叉韧带囊肿的发病机制尚不明确，可能的原因是结缔组织、粘蛋白变性，或因滑膜的关节囊薄弱处形成疝所致[1-3]。一些学者亦提出，与退行性骨关节病和创伤密切相关。B Dinaker等[4]认为外伤是导致囊肿形成的一个重要原因，本组患者中有7例有明确的外伤史，5例有慢性损伤史。笔者认为，交叉韧带囊肿的形成主要是因为关节外伤或长期的慢性劳损后，滑膜下出血或交叉韧带本身及其表面的滑膜组织退行性改变、变性，导致囊肿形成。交叉韧带囊肿以ACL囊肿多见[5-6]，笔者认为，与PCL相比，ACL的血运差，ACL独立显露的部分较长，易与股骨髁或髁间窝顶摩擦碰撞引起慢性损伤，并且自然吸收能力差等因素相关。本组病例中ACL囊肿12例，占病例总数的75%。
交叉韧带囊肿多在行关节镜探查术时无意中发现，无特异性临床症状和体征，有的学者认为主要表现为关节疼痛、积液和关节活动受限[5-7]，有的学者认为关节伸直受阻对诊断有一定的意义。笔者认为，有前交叉韧带囊肿时关节伸直受阻，且伸直时可引起疼痛，有后交叉韧带囊肿时关节屈曲受阻，且屈曲时可引起疼痛，但交叉韧带囊肿并不一定都有症状，能否引起症状，与囊肿的大小和位置有关，即囊肿越靠近股骨侧韧带附着点伸侧或前后交叉韧带之间或囊肿越大，临床表现越明显，相反，囊肿位于胫骨端或膝关节后室临床表现越不明显。
影像学上，X线检查无特异性，关节造影及CT对交叉韧带囊肿的诊断有特异性，但应用价值很低[8]。MR是诊断交叉韧带囊肿最敏感、特异、且无创伤的影像学手段，可以了解病变的囊性性质及其与韧带的关系，同时可以与其他膝关节内病变所引起的关节疼痛相鉴别。因此，MR检查是推荐的首选方法[4，9]。本组患者中有6例术前MR中明确提示交叉韧带囊肿，囊肿在MR上表现为T1WI低信号，T2WI加权高信号。
关节镜检查是ACL和PCL囊肿确诊最准确而直观的手段[10]，它的直观性使其比MR检查更能明确诊断，并可明确囊肿在ACL和PCL上的位置、大小、性质，以及影响关节活动的原因。其更大的优点是在明确诊断的同时，可以给予彻底清理切除。本组所有病例均由关节镜检查明确诊断，囊肿多为多囊状，互相交通，内容物为黏稠的血性或透明液体。复习病史，内容物为血性液体的多有明确外伤史，内容物为透明液体的与慢性劳损有关。
ACL和PCL囊肿的治疗主要包括：关节镜下囊肿清理切除术，CT引导下囊肿穿刺治疗，关节镜下囊肿穿刺治疗[5，11]。近年来，关节镜的飞速发展和广泛应用使膝关节内许多病变的镜下手术可取得切开手术同样的效果，同时减小创伤，可得到早期功能锻炼。囊肿完整切除后复发很罕见，但囊肿穿刺治疗则极易复发[5-6，12]。本组所有病例均得以关节镜下探查清理、囊肿囊壁完整切除术，术后早期锻炼，所有患者均得以随访，目前无复发。对于ACL和PCL囊肿，笔者提倡采用关节镜下探查清理、囊肿囊壁完整切除术，手术在不损伤ACL和PCL纤维束的前提下，完整切除囊壁。术后支具的保护下早期进行功能锻炼。不建议采取CT引导或关节镜下囊肿穿刺治疗，因为穿刺治疗后囊肿的囊壁仍存在，囊肿极易复发。
笔者认为，有明确外伤史或膝关节慢性劳损病史的患者，出现膝关节疼痛，尤其伴有关节伸直或屈曲受阻，排除骨关节炎、交叉韧带损伤、半月板损伤等其他膝关节疾病，不防考虑是否患有ACL和PCL囊肿，首选MR检查。MR确诊的病例应积极行关节镜治疗，给予囊肿彻底切除。
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（收稿日期：2012-09-10 本文编辑：郭静娟）