膝关节双重造影
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半月板系位于膝关节内的纤维软骨板，起着缓冲、支持、楔合的作用。半月板损伤最易受损的姿势是膝关节由屈曲向伸直位运动，同时伴旋转。膝关节在半屈位时，关节周围的肌肉和韧带都较松弛，关节不稳定，可发生内收外展和旋转活动，容易造成半月板损伤。膝半屈曲外展位，内侧半月板向膝关节中央和后侧移位，如同时股骨下端骤然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台之间，由于旋转力和挤压，都会使半月板破裂。当膝关节屈曲位和内收时，股骨猛力外旋，外侧半月板也会破裂，常见事故是由于跑步时改变方向所致。由于膝关节负重及活动度均作为垫片的半月板极易受损，常规x线检查，半月板不显影，在“mri”“ct”等现代化检查手段尚未普及的情况下，膝关节造影仍何其不可低估的作用。现将本人几年来的经验和教训总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组40例，男18例，女22例。平片检查均为阴性。临床检查均有外伤史。有关节酸痛，行走不利等症状。其中关节内弹响33例，交锁现象24例。
1.2 检查方法：平卧位，常现消毒，铺无菌巾，选好穿刺点（一般在髌骨中点平面的髌侧缘），皮内注射少量1％普鲁卡因后直接穿刺入关节腔内，如有积液则尽量抽尽（关节腔内可注入1％普鲁卡因1ml），然后注入60％康锐（conray）或异泛影葡胺4～5 ml，再注入氧气30～50ml（以膝关节膨胀起为度）。注射完毕拔外。消毒纱布覆盖穿刺孔。伸屈膝关节活动7～8次。摄片照各种观察目的，采用一定和x线投照角摄片。如作股胫关节造影，则观察侧在上，膝伸直约170度，先于皮肤画出胫骨平台上缘关节间隙。踝部加压牵引，固定好膝部，x线从水平方切过关节间隙摄片。每侧一般取中立位，内旋45度位及外旋45度位摄片。必要时加摄其他需观察部位的相应特殊系列x线片。
2 结果
半月板显影良好36例，造影剂弥散差而显影不佳4例。其中阳性结果29例，阴性7例；阳性者中外侧半月板撕裂19例，内侧半月板撕裂10例，伴盘状半月板4例。
3 讨论
每个膝关节都有内、外两个半月板。
内侧半月板两端间距较大，呈“c”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连；外侧半月板呈“o”形，中后1／3处有胭肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。半月板具有使关节稳定，保护膝关节软骨的作用。而且能够使身体向下传达震荡，为膝关节内的缓冲装置。半月板损伤是膝关节最常见的运动创伤之一，以青壮年运动员、搬运工及矿工等为多见。左右膝发病大致相等；外侧半月板与内侧半月板发病之比约为2：1，与国外报道相反。在下肢负重，足部固定，膝部略屈时，如突然过度内旋、伸膝或外旋伸膝，可分别引起内侧半月板或外侧半月板的破裂，出现膝关节的疼痛、弹响、绞锁等症状。
3.1 进针角度：膝关节穿刺可自内或外侧膝眼进针，但以外侧较为顺利，进针角度以与股胫骨矢状面夹角小于45°为宜，因该些病例常伴有关节腔积液，关节囊肿胀导致髌下脂肪垫后移，若穿刺夹角大于45°，有可能致造影剂进入脂肪垫内，不能在关节腔内均匀弥散，呈片状致密影重迭，致造影失败。
3.2 适应证和禁忌证 临床检查未能明确的关节内病损，如半月板和交叉韧带等。对已经确定膝关节内病损，其性质或确切部位不够明确者，宜施行造影作进一步研究。凡关节感染性疾患，关节内新鲜骨折和出血者不能做造影。膝关节造影的适应证选择和术中操作应十分注意无菌技术，由造影引起膝关节感染乃至病变时有所闻。髌上囊位置高内容积较大，与关节腔连通性好，故造影时自上向下的顺序加压结扎至关重要，若未结扎，使造影剂进入则将导致膝关节腔内造影剂过少而显影不佳。
3.3 摄片角度：行多角度摄片时，射线角度务必对准膝关节腔，并平行于关节面，轻度的偏移或歪斜均将导致上下关节面重迭，半月板正常的三角形阴影变形，最终使诊断发生困难。我们体会膝关节的极度伸展，髌骨下缘的定位点，射线对股胫骨的垂直是显示成功的保证。
3.4 ?肌腱阴影：?肌腱自外侧副韧带下和外侧半月板中后1／3交界处的沟中通过，此腱由一个滑膜鞘和半月板分离。造影时，在外侧半月板后角处往往可显示为自外上向内下的沟状影，易误为半月板纵行撕裂，但该影特定的部位、光滑锐利的边缘应予注意并鉴别。
3.5 内外侧半月板损伤机率：据英国wynn parry和smillil教授统计，欧美人种中半月板撕裂以内侧多见，可达68．8％～71．4％，向本组病例显示外侧半月板撕裂19例，占65．5％，说明国人外侧半月板更易受损。国内文献报道，国人半月板解剖特征是外侧半月板宽径较内侧大，矢状径较欧美人大，且盘状半月板发生率高，故易受损，同时内侧半月板“c”形开口较大，附着于前后角口的韧带也较长，故损伤机会较少。以上解释与本结果相符，应予认同。
参 考 文 献
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