硬性输尿管镜气压弹道碎石并发症的原因分析及处理对策
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇硬性输尿管镜气压弹道碎石并发症的原因分析及处理对策范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【摘要】 目的 研究分析经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术（URL）并发症原因及处理对策。方法 对28例经尿道输尿管镜气压弹道碎石术患者并发症进行分析。结果 输尿管下段粘膜袜状撕脱1例，输尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，术后出血（术后血尿持续3天以上）7例，双J管位置异常6例（其中穿出肾周2例，术后拔管发现双J管退缩4例），术后感染性休克1例，远期输尿管狭窄5例。结论 经尿道输尿管镜碎石为输尿管中下段结石的首选治疗方法，熟练的输尿镜操作技术，动作轻柔切忌粗暴，术后通畅引流是避
免并发症的关键。
【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.265 文章编号：1004-7484（2012）-08-2625-02
自上世纪90年代出现气压弹道碎石技术，现已广泛应用于输尿管结石的治疗[1]。经尿道输尿管镜下气压弹道碎石做为输尿管中下段结石的首治疗方法，其有手术创伤小，手术时间短，术后恢复快的优点，在基层医院已逐渐普及应用。我院2002-2012年应用经尿道硬性输尿管镜下气压弹道碎石共551例，出现并发症28例，现就输尿管气压弹道碎石并发症的原因进行分析，并提出相应的处理对策。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组输尿管结石患者28例，男16例，女例12例；单发结石23例，多发结石5例；左侧15例，右侧11例，双侧2例；年龄22-75岁，平均45岁。其中输尿管下段结石19例，中段结石6例，上段结石3例。患侧均有肾积水，其中重度积水10例；感染发热患者5例；ESWL后出现输尿管“石街”1例，并肾积脓4例；结石大小为0.8-2.0cm。
1.2 治疗方法 术前均行KUB+IVP及泌尿系CT检查，有尿路感染及发热患者均使用抗生素治疗。采用Storz F9.5硬性输尿管镜、国产气压弹道碎石机，国产液压灌注泵。采取骶管内阻滞麻醉或椎管麻醉。患者取头高脚低截石位，用等渗冲洗液作灌注液，输尿管镜直接进镜或导丝引导进镜至输尿管结石处后，用气压弹道碎石杆将其粉碎后，部分碎石可直接冲出到膀胱，不能冲出的结石用异物钳或套石篮取出，术后常规放置F5或F7号双J管4-8周。
2 结果
输尿管下段粘膜袜状撕脱1例，输尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，术后出血（血尿持续3天以上）7例，双J管位置异常6例（其中双J管穿出肾周2例，术后拔管发现双J管退缩4例），术后感染性休克1例，远期输尿管狭窄5例。其中输尿管下段粘膜袜状撕脱1例行输尿管膀胱吻合术治愈；输尿管穿孔3例，1例改开放手术，2例放置双J管治愈；5例粘膜下假道形成均能找回正道，术后留置双J管治愈；7例术后出血（血尿持续3天以上）均放置双J管，术后抗炎止血治愈；2例双J管穿出肾周于术后当天或次日发现后经膀胱镜将双J管近端拔至肾盂治愈，术后4例双J管退缩均用输尿管镜拔管成功；1例感染性休克术后经积极抗感染、抗休克治愈；远期输尿管狭窄5例，其中3例放置F7号双J管引流3个月好转，2例到上级医院行输尿管疤痕钬激光切除术治愈。
3 讨论
输尿管镜自1977年Goodman和Lyon报道输尿管镜的临床应用，证明硬镜可以进入输尿管，于上世纪90年代在我国得到广泛的推广，输尿管镜已成为治疗上尿路尤其是输尿管中下段结石和腔内病变的常规技术[2]。硬性输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石具有微创、创伤小、手术时间短、术后恢复快特点，但毕竟是有创操作，同时由于输尿管解剖特点、结石引起输尿管病理改变以及术者操作熟练程度不够，均可引起并发症。本组28例并发症大部分发生在操作不够熟练的早期，随着操作熟练程度提高及设备更新，其并发症逐渐减少。
3.1 输尿管粘膜袜状撕脱 这是输尿管镜碎石最严重并发症，往往发生在输尿管狭窄处强行进镜或退镜，如合并有病变部位输尿管损伤则更易发生[3]。用取石篮、取石钳试图取出太大的结石，且结石下方有输尿管病变狭窄时，是输尿管撕脱的常见原因。本组1例就是用取石篮取较大石时造成的，当时取石有阻力时想松脱篮内结石未果，就稍用力一拉就造成了输尿管下段粘膜撕脱至膀胱共长约2cm。如术中感觉镜体有明显抱紧感时，则不能再冒然进镜，且镜体不能长时间处于抱紧状态，这会造成输尿管壁水肿致退镜困难，如退镜有困难时，可从输尿管镜注入利多卡因或吩咐麻醉师加深麻醉或肌松后对松驰输尿管有一定作用。输尿管下段粘膜短段撕脱可行输尿管膀胱吻合术治愈，如中段或上段输尿管撕脱，修补较为困难，可肠代输尿管，自体输尿管移植或肾自体移位[2]，如患侧肾功能差，对侧肾功能良好，可考虑行患侧肾切除术。
3.2 输尿管穿孔或粘膜下假道形成 输尿管穿孔或粘膜下假道形成是输尿管镜气压弹道碎石中较易出现的并发症，其原因多见于：①无导丝引导下强行进镜或强行通过输尿管弯曲处时；②有息肉包裹的结石，因结石与输尿管壁粘连，在碎石时渗血，视野欠清晰，易损伤输尿管形成粘膜下假道或穿孔；③初学操作者经验不足，术者动作粗暴，缺乏耐心；④在炎症水肿期手术或患者肾功能不全时手术。因此，在操作过程中要求术者动作轻柔，切忌粗暴，有足够耐心；同时术者应熟悉输尿管正常解剖，遇到管口狭窄、弯曲等异常时可适当扩张、导丝引导下直视进镜[4]，在输尿管迂曲较大的情况下必须在导丝引导下缓慢进镜，否则会导致输尿管粘膜的损伤甚至穿孔[5]；在碎石时一定要保证视野清晰，如有渗血影响视野时可适当加大灌注泵的流量，切忌盲目碎石；最好避免炎症水肿期及肾功能未改善时进行手术。如发生粘膜下假道形成及小穿孔可找回正道，留置双J管通畅引流多可治愈；如穿孔较大，外渗液体较多，最好改开放手术修补输尿管及后腹腔引流。本组输尿管穿孔3例均由于输尿管扭曲、处理有息肉包裹的结石引起。
3.3 出血 大多数患者术中或术后有轻微血尿是正常现象，无需特殊处理。如出血较多多见于炎症期或肾功能不全时手术患者，同时见于反复进镜取石损伤输尿管，或钳夹输尿管息肉时引起。大出血较少见，多见于损伤肾脏或输尿管穿孔损伤后腹腔大血管引起。大出血需尽快开放手术探查止血，一般的出血经双J管引流，止血抗炎可治愈，本组无大出血病例。
3.4 双J管位置异常 多是由于术中双J管放置不当及术后过度活动等引起。本组有2例双J管穿出肾周，是由于用斑马导丝硬端推放双J管，边推过退镜，推管速度快于退镜速度致穿出肾周。后来通过直视下推管至肾盂后，先将导丝拔出约2cm，让双J管近端卷起，再边推过退镜。或先放置斑马导丝软端至肾盂，完全退镜后再进镜至膀胱观察，顺着斑马导丝从体外将双J管推到肾盂。这就避免了双J管穿出肾周情况。术后双J管退缩至输尿管，是由于术中放置双J管时留在膀胱过短，加上术后过度活动引起，术中放置双J管最少一圈可明显减少此情况发生。本组2例双J管穿出肾周于术后当天或次日发现后经膀胱镜将双J管近端拔至肾盂治愈，术后4例双J管退缩均用输尿管镜拔管成功。
3.5 术后感染 术前有感染的患者，因术后通畅引流部分患者感染可明显好转。术后感染多见于术前感染明显，手术时间长，手术时水压过高，导致感染性尿液反渗入肾内，毒素吸收所致[6]。有感染患者术前抗感染，术中保持低灌注压，尽量缩短手术时间，术后加强抗感染可有效预防术后感染发生。本组1例感染性休克术后经积极抗感染、抗休克治愈。
3.6 远期输尿管狭窄 多发生于术后拔双J管后，患者出现患侧腰胀不适，复查发现患侧肾积水加重。如术前合并有输尿管息肉的，术中出现输尿管损伤的，术后出现狭窄可能性更大。本组患者3例放置F7号双J管引流3个月好转，2例到上级医上院行输尿管疤痕钬激光切除术治愈。
经尿道输尿管镜碎石做为输尿管中下段结石的首选治疗方法，熟练的输尿镜操作技术，动作轻柔切忌粗暴，术后通畅引流是避免、减少并发症的关键。
参考文献
[1] 王锦炎，王晓宁，胡典石.经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石157例报告[J].赣南医学院学报，2009，29（3）：364-365.
[2] 吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004.5：827-828.
[3] 刘修恒，程帆，钱辉军，等.输尿管镜技术与并发症的防治（附2280例报告）[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2007，1（2）：87-89.
[4] 王永传，厦术阶，孙晓文，等.逆行输尿管镜手术常见并发症及防治策略[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：18-20.
[5] 盛旭俊，黄云腾，张良，等.输尿管气压弹道碎石失败原因的分析及处理[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：156-158.
[6] 林斌，黄永明，蒲光平.输尿管镜并发症及预防[J].现代医药卫生，2009，25（7）：1003-1004.