脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血46例介入治疗
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颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下隙出血最常见的病因。临床资料显示脑动脉瘤初次出血后2周内再出血率约为25%，再出血所致病死率明显增加［1］。所以脑血管破裂早期找到合适的治疗办法能够降低病死率，改善患者预后。随着神经介入技术的发展和广泛应用于临床，动脉瘤的治愈率有了明显提高，脑动脉瘤破裂早期通过神经介入治疗的方案越来越受到临床医师的认可。2006年3月～2010年8月收治脑动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者46例，回顾性分析其诊治资料。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者46例，其中男28例，女18例；年龄43～76岁，平均56.3岁。所有患者均为蛛网膜下腔出血，其中出血破入脑室17例，单纯颅内血肿10例，蛛网膜下腔出血伴颅内血肿19例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级9例，Ⅳ5例，Ⅴ级3例。全部病例行数字减影全脑血管造影(DSA)检查确诊。
方法：在神经安定麻醉及全身肝素化下，经皮穿刺股动脉插管，先行全脑血管造影，了解动脉瘤大小、形态、位置，并观测瘤颈、瘤体直径、载瘤动脉状态、脑血液循环情况，动脉瘤1.2mm×1.3mm×1.7mm～12mm×14mm×21mm，瘤颈瘤体比为1∶ 1～1∶ 4。置5F或6F(如casasco导管)导引导管于患侧颈内动脉，用Tracker-10微导管配合Dasher-10，Terumo 00014微导丝，沿导引导管小心将微导管前端送入动脉瘤内。根据测量结果，选择合适大小和数量的MDS或GDC微弹簧圈，运用MDS推进系统或GDC操作系统实施栓塞。用MDS数为1～9个，GDC数1～5个。术后不中和肝素，6小时后拔导管鞘，压迫穿刺点，加压包扎。常规用速避凝、低分子右旋糖酐抗凝治疗1周以上。
评价标准：栓塞后造影证实栓塞效果。参照王大明等［2］标准进行评价，DSA造影在2个投照角度以上动态观察，动脉瘤未显影为100%栓塞；动脉瘤颈少许残留为96%～98%栓塞。
结 果
临床疗效：46例脑动脉瘤栓塞成功41例(89.1%)，4例因微导管不能到位而未能成功栓塞，其中2例择期行开颅手术夹闭瘤颈，夹闭后行瘤体切除或瘤囊穿刺抽血减压；1例因较重的脑血管痉挛放弃栓塞及手术治疗，1例意外死亡。
并发症：患者中一过性脑血管痉挛9例，术中动脉瘤破裂2例，意外栓塞1例。其中1例70岁女性患者伴严重动脉粥样硬化，栓塞成功后，但术后因动脉硬化栓子脱落，导致左小脑后下动脉闭塞，最后死亡。
讨 论
脑动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗主要是病因治疗，颅内动脉瘤破裂出血后易继发脑血管痉挛，严重的脑血管痉挛使致残率和病死率明显增加，而延迟性的脑缺血梗死与脑水肿，引起颅内压增高及反射性高血压，又易诱发再次破裂出血，加重病情；随着神经显微外科技术及神经介入技术的发展，脑动脉瘤的治愈率有了明显提高，动脉瘤的治疗目前主要包括外科手术夹闭和血管内栓塞两种方法。大多数动脉瘤经手术夹闭能成功治愈，而血管内栓塞是动脉瘤治疗的另一重要方法，可减少手术带来的风险。
本研究显示，绝大多数病例可通过血管内栓塞达到完全治愈，本组的栓塞治愈率达89.1%，栓塞治疗应尽量选用GDC，有报道［3］应用铂制MDS，患者半年后复查发现MDS被小部分吸收，致动脉瘤复发。栓塞应尽量达到致密填塞，即从多个角度造影，动脉瘤内均无造影剂充盈，以防止动脉瘤的复发。对于老年患者，栓塞操作时应非常小心，以免不慎将动脉粥样硬化斑剥落，导致脑栓塞的发生。本组中1例死亡，即为栓子脱落闭塞了左小脑后下动脉所致。个别直径较小的动脉瘤，如果导管不能到位，血管痉挛严重，可暂时给予保守治疗，但应密切随访，在条件许可时行栓塞或手术治疗。对于所有病例均应进行积极的随访观察，以便早期发现动脉瘤的复发［4］。
综上所述，术中操作应轻柔，同时注意同轴导管的持续冲洗及避免长时间放置导管与导丝。如已发生脑栓塞，应立即经微导管行超选动脉内溶栓或静脉法溶栓，同时扩充血容量，必要时升高血压，以保证堵塞动脉远端脑组织有充分的血液灌注，减轻神经系统症状。
参考文献
1 黄金生,陈文培,罗文伟,等.脑动脉瘤性蛛网膜下隙出血61例诊治分析［J］.中国医师进修杂志,2009,32(5):64-66.
2 王大明,凌锋,李萌,等.颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨［J］.中华外科杂志,2000,38:844-847.
3 黄正松,石忠松,齐铁伟,等.显微手术和介入治疗急性期颅内动脉瘤破裂的对比性研究［J］.中华显微外科杂志,2003,26(4):247-249.
4 宇翔,毛颖,宋冬雷,等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗［J］.中华外科杂志,2006,44(6):412-415.