浅谈新的外科治疗理念应用于急性重症胰腺炎的治疗观察
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急性重症胰腺炎（SAP）是较常见的外科急腹症，起病急骤，发展迅猛，往往早期出现血液动力学紊乱，后期常发生感染易形成腹腔脓肿或脓毒血症，腹腔间室综合症，合并其他重要脏器功能障碍，死亡率较高。本文回顾分析2007年1月至2009年8月运用损伤控制性外科理念、微创的手术方法，积极救治了18例SAP患者，取得较好的治疗效果，现将治疗方法讨论报告如下。
一、转变观念
为了对SAP进行科学的治疗，积极主动的护理配合，必须重新学来对SAP的发病与发病机制出现的新认识、新观念，即微循环主宰整个发病过程，（1）AP和SAP只有循环障碍强度与范围的区别，而原发因素是血管痉挛，继发因素是组织内高压，表现为胰内组织高压，腹膜后高压（间室综合症），腹腔内高压（腹腔间室综合症），高压导致循环障碍、组织坏死。可分为三种类型：（1）胰内型―坏死局限于胰腺内，周围组织轻度炎症水肿，保守治疗可愈；（2）胰外型―增强CT可见坏死仍局限于胰周，如范围扩大，就应及时手术减压引流；（3）胰周坏死型从腹膜后间隙广泛坏死积液向腹腔、胸腔扩延，腹内压升高，需紧急手术减压。胰酶不能消化有良好血供的组织，只能消化缺血、坏死的组织，间室综合症成为AP向胰外扩展的基本原因。
二、早期目标指导的容量治疗（EGDT）
SAP的炎性渗液中含大量的胰酶和炎性介质，引发腹膜炎和肠麻痹，结果腹腔大量积液，肠腔大量积液，加上急性应急反应出现的全身毛细血管渗漏综合症使循环中的水、电解质及小分子肽的白蛋白漏入组织间隙导致有效循环血量锐减，机体处于正液体平衡（输入的大于丢失的）。为了能快速纠正血管内容量不足，我们采用双通道输液，通过中心静脉导管监测CVP。EGDT就是抓住早期加强治疗“黄金时段”，明确治疗目标和时间要求。6小时内达到复苏目标可明显提高治疗效率，即BL≤2mmd/L、心率80～110/min、MAP>65mmHg、尿量0.5ml/(kg・h)，HCL=30%，SCVO2>70%，CVP8～12cmH2O,首先要明确目标的优先顺序：CVP_MAP_SCVO2；其次明确措施的优先顺序：(1)调节血容量（2）调节血管活性药物（3）输注RBC及血浆，使HCT≥0.3（4）正性肌力药的使用（5）镇痛、镇静、降温以减轻应急反应。
三、药物治疗
当前的SAP的治疗趋势是保守治疗―发生感染―手术。手术的目的是减压、给出路、降低全身炎症反应综合症，阻力多器官功能障碍（MODS）的发生，并非胰腺坏死组织的清除。发病1周内40%渗出液培养有细菌，而重症后期70%发生感染。为了预防感染和发生脓肿，从入院时就常规使用针对G（一）菌的第三代头孢菌素和甲硝唑，据胆汁或脓液细菌培养及药敏实验，仍有部分菌株对三代头孢菌素耐药，故对有脓毒血症的危重病人可直接使用美罗培南或莫西沙星。
四、损伤控制性手术理念（DCS）在SAP治疗中的应用
一般说来，先行抗休克治疗，纠正酸中毒和凝血功能障，无疑会提高SAP患者对手术的耐受性，1例曾做过胆囊切除的89岁老人，其发病至入院已10h，入院时已处于重度休克状态，在抗休克治疗同时进行ERCP治疗，半个小时操作解除胆道梗阻后，患者血压逐渐回升至90/60mmHg，48h后血、尿淀粉酶也大幅下降，腹病及腹膜炎征象明细减轻。另有2例SAP患者入院经保守治疗无法控制不断恶化的生命体征，立即行ERCP治疗才化险为夷。一般首次内镜治疗后1～2周内患者状况可达到标准，如血液动力学稳定，肝功能好转，肺功能和血糖控制在允许手术范围内。此时再进行计划性手术。
五、SAP的分阶段营养支持治疗
发病初期我们仍以液体复苏为主，能量供给主要是静输碳水化合物，并强化胰岛素治疗，以控制血糖，72h后行部分PN，逐步加量。待肠功能有所恢复，能闻及肠音，患者有排气或排便，应尽早开始EN。SAP早期经胃喂养被视为禁忌。但近年研究在用生长抑素的基础上，经胃EN不刺激胰腺外分泌的增加，不加重病情。当经胃EN加重腹胀、腹痛、胃潴留大于300ml，则在X线下或在胃镜协助下将营养管放置到空肠上段输注EN，有效克服胃十二指肠动力障，也较少刺激胰液分泌，取得明显效果。尽可能以EN为主，最终过渡到经口饮食。开始EN时先输0.9%NaCl，促进肠蠕动，然后用泵经营养管输入16h以上。正氮平衡促进伤口及瘘道愈合。免疫营养的应用：添加鱼油（w-3不饱和脂肪酸）可增加血中二十碳五烯酸（CPA），减少IL-6的释放及CRP的表达，明显改善氧合指标。
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