环磷酰胺联合免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎90例疗效观察

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[摘要] 目的 探讨环磷酰胺联合免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的临床疗效。 方法 对90例患儿采用环磷酰胺联合免疫球蛋白治疗，与另外95例单独使用环磷酰胺治疗的患儿进行对照。 结果 环磷酰胺组患者显效25例，有效20例，无效48例，显效率为26.9%，总有效率为48.4%；联合治疗组患者显效35例，有效38例，无效17例，显效率为38.9%，总有效率为81.1%。两组患者治疗显效率及总有效率差异均有统计学意义（P < 0.05），联合治疗组疗效优于环磷酰胺组。 结论 环磷酰胺联合免疫球蛋白是治疗小儿病毒性心肌炎的一种有效方法。

[关键词] 环磷酰胺；免疫球蛋白；小儿；病毒性心肌炎

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（a）-0076-02

An observation on the clinical effect of a combine treament in Cyclophosphamide and immunoglobulin 90 pediatric cases with viral myocarditis

WU Jun

Pediatrics of Cili People's Hospital in Zhangjiajie City in Hunan Province, Cili 427200, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the treament which combines Cyclophosphamide and Immunoglobulin to Viral Myocarditis (VM) in child patient. Methods Ninety patients of treament were given combined treament of Cyclophosphamide and immunoglobulin, and compared with 95 patients of the contrast group in which Cyclophosphamide alone was used. Results Among the 93 patients in contrast group, there were 25 patients whose treament found significantly effective, 20 cases effective and 48 cases with no any significance. The significantly effective rate was 26.9% and total effective rate was 48.4%; in the control group, 35 cases of significant effect, 38 cases of effect and 17 cases of no significance. Significantly effective rate was 38.9% and total effective rate was 81.1%. There existed a statistic significance between two groups (P < 0.05). Clinical effect in control group excelled the contrast one. Conclusion The combined treatment of cyclophosphamide and immunoglobulin is a feasible method in tackling VM in child patients.

[Key words] Cyclophosphamide; Immunoglobulin; Child patient; Viral Myocarditis

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VM）是儿科心血管常见疾病，且与扩张型心肌病的发生密切相关，近年来其发病率有增高趋势，严重危害患儿的身心健康，给家长和社会带来沉重负担。目前认为VM与病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害有关，治疗方面尚缺少特效高效的治疗方法，仍以营养心肌治疗为主。本院本科2005～2010年应用环磷酰胺联合免疫球蛋白治疗90例小儿病毒性心肌炎患者，取得了良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月~2010年10月在本院儿科住院部接收病毒性心肌炎患儿185例。年龄最小4岁，最大10岁，多因胸闷、心悸，长叹气，心前区不适等症状前往门诊就诊。发病以秋季及春季为主，但全年均可有发病病例。8~10月发病61例，占总发病人数的32.9%；1~3月发病78例，占总发病人数的42.2%；其余月份发病46例，占总发病人数的24.9%。66例（35.7%）发病前1周有上呼吸道感染，其中12例（18.2%）入院时伴发热、流涕，21例（31.8%）出现肠道感染，有9例（13.6%）就诊时伴食欲不振，其余24例（36.4%）无明显感染症状。

1.2 诊断依据

参考1999年中华医学会儿科学分会心血管专业组昆明会议修订的诊断标准[1-2]：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）；（3）心电图改变，以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4 d以上伴动态变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏、房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波；（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

1.3 分组情况

患儿入院后进行详细的问诊、体格检查及实验室检查，明确诊断，并对其监护人详尽告知病情及治疗方法。95例患儿家属选择使用环磷酰胺外加心肌营养疗法，其余90例患儿家属选择在前组的基础上加用丙种球蛋白静滴治疗。环磷酰胺组患儿中有2例病情较其余儿童严重，不纳入此次研究范围，故进行筛选。环磷酰胺组93例，男34例，女59例，平均年龄（7.2±1.87）岁，联合治疗组90例，男32例，女58例，平均年龄（7.3±1.64）岁，两组患儿治疗前均未用任何影响免疫功能的药物，否认免疫缺陷病及严重感染，且性别构成、年龄、疾病程度差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

环磷酰胺组患儿给予小剂量环磷酰胺4 mg/（kg・d），同时给予1，6二磷酸果糖，大剂量维生素C，泛癸利酮，维生素E和复合维生素B，纠正心力衰竭、休克和抗心律失常等对症治疗。联合治疗组在上述治疗基础上加用人丙种免疫球蛋白400 mg/kg，1次/d静脉滴注，连用5 d，疗程2周。出院后患者均获随访，随访时间为0.5~2.0年。

1.5 疗效标准

显效：主要症状、体征消失，胸片、心胸比例缩小、并发症缓解、心脏彩超正常或接近正常。有效：主要症状、体征改善，心电图正常或明显改善，胸片、心脏彩超好转。无效：上述检测均无明显改善或病情恶化。

1.6 数据处理

使用SPSS 13.0录入数据，采用两独立样本χ2检验比较两组患者疗效。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均未出现死亡病例，随访结果见表1。两组患儿治疗显效率及总有效率差异均有统计学意义（P < 0.05），联合治疗组疗效优于环磷酰胺组。

3 讨论

VM是小儿最常见的后天性心血管疾病，目前国内外发病均有逐年增多趋势，在病毒感染后发病人群多数呈轻中型临床表现，也可急性暴发而致猝死。部分呈慢性持续感染，出现顽固性心律失常，慢性心功能不全[3]。探索有效的治疗手段，减少后遗症的发生，是当前儿科医生的重要任务。VM的发病机制至今尚未明确，多数认为与病毒感染后所致的自身免疫对心肌细胞的损伤有关。环磷酰胺是目前应用较多的免疫抑制剂。小剂量4 mg/（kg・d）时主要抑制淋巴器官的B细胞区，大剂量300 mg/（kg・d）时能完全消除T、B细胞功能。据报告早期给予CVB3心肌炎小鼠大剂量100 mg/（kg・d）环磷酰胺虽然很少发生严重的心肌细胞浸润和坏死，但能增加小鼠病死率，系由于免疫抑制导致病毒滴度增加所致[4]。采用小剂量治疗，可抑制和减轻免疫反应而达到改善心功能的效果。而免疫功能受到抑制后，病毒在机体内繁殖的概率增加，有学者应用免疫球蛋白治疗后T淋巴细胞亚群和各细胞因子水平与治疗前比较均明显恢复（P < 0.05），提示IVIG治疗可促使过度活化的 CD+4细胞被抑制，而CD+8细胞数量相对增多，使CD+4/CD+8比值恢复，表明免疫球蛋白能调节T细胞亚群功能状态使细胞免疫过度活化下调，降低细胞毒活性，并迅速达平衡状态，并可抑制sIL-2R，TNF-α和IFN-γ的产生，其治疗VM的机制主要是通过调节细胞免疫，减少细胞因子的产生，降低细胞毒性T细胞向心肌组织黏附、浸润和攻击作用[5-7]。故使用免疫球蛋白可弥补因使用免疫抑制剂所导致的免疫功能降低的不足。本次研究对确诊病毒性心肌炎患儿在常规心肌营养及对症治疗基础上联合使用环磷酰胺和人丙种免疫球蛋白，患儿临床疗效明显优于单纯使用环磷酰胺和心肌营养治疗组，且未见明显不良反应，可在日后临床中推广使用，以提高临床疗效和患者的生活质量。然而由于免疫球蛋白价格较高，限制了经济困难的患儿家长对其的选择，故开发新型廉价的药物制剂，对于免疫球蛋白在治疗病毒性心肌炎上的临床推广，具有重要的意义。

[参考文献]

[1] 陈婷，宋谊.丙种球蛋白注射液治疗小儿病毒性心肌炎体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20（14）：1768.

[2] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：300-301.

[3] 马秀梅，付会英，王风涛.病毒性心肌炎药物治疗研究进展[J].医学综述，2009，15（23）：3604-3608.

[4] 黄磊，马沛然.病毒性心肌炎治疗进展[J].实用儿科临床杂志，2005，20（7）：694-695.

[5] 刘华君，刘文彬，王太森.静脉滴注丙种球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的免疫机制及预后[J].四川医学，2007，28（3）：325-326.

[6] 黄开明，杨波.36例小儿急性重症病毒性心肌炎临床分析[J].中国医药指南，2010，8（1）：106-107.

[7] 李来源.人血丙种球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎60例分析[J].中国杜区医师・医学专业半月刊，2008，11（17）：25.

（收稿日期：2011-12-01）