不同水平控制应激性高血糖对重型颅脑损伤患者预后的影响

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[摘要] 目的 了解颅脑损伤后血糖的变化规律以及控制血糖对颅脑损伤预后的影响。 方法 选取2013年1月～2015年1月在本院就诊的156例重型颅脑损伤患者作为研究对象，入院后立即对其进行血糖监测，并随机将其分为A组（n=88）和B组（n=68）。A组给予强化胰岛素治疗，微泵泵入胰岛素，且将血糖控制在5.0～8.0 mmol/L。B组给予常规胰岛素治疗，同时将血糖控制在8.1～11.1 mmol/L。两组的胰岛素治疗持续至血糖降到目标水平为止，根据血糖控制的目标值不同，了解两组的预后差异。 结果 患者颅脑损伤程度越严重，血糖越高。A组预后明显优于B组，差异有统计学意义（P

[关键词] 重型颅脑损伤；应激性高血糖；胰岛素；预后

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0040-03

Influence of stress hyperglycemia controlled in different levels on prognosis in patients with severe craniocerebral injury

CHEN Wen-chong LI De-ping WEN Zhen-tuan LUO Jian-li LUO Wei

Intensive Care Unit，the Fifth People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528211，China

[Abstract] Objective To known the change rules of blood glucose after craniocerebral injury and influence of blood glucose control on prognosis of craniocerebral injury. Methods 156 patients with severe craniocerebral injuries admitted into our hospital from January 2013 to January 2015 were selected as research object.After admission，blood sugar monitoring was immediately used to all patients，and they were randomly divided into group A（n=88） and group B（n=68）.The group A was given intensive insulin therapy，and blood glucose level was controlled from 5.0 to 8.0 mmol/L by insulin in micropump.In group B，conventional insulin therapy was given，at the same time blood glucose level was limited from 8.1 to 11.1 mmol/L.The insulin therapy in two groups continued until blood glucose down to target levels.Based on different targeted values of blood glucose control.Prognosis of differences in two groups was understood. Results The more severe the craniocerebral injury，the higher the blood glucose became.The prognosis in group A was better than that in group B with a statistical difference（P

[Key words] Severe craniocerebral injury；Stress hyperglycemia；Insulin；Prognosis

重型颅脑损伤的发病率随着现代化交通业、工业的发展而逐年增高，重型颅脑损伤患者一般病情较严重，往往会同时合并应激性高血糖，而持续的应激性高血糖会进一步加重脑损伤，引起恶性循环，影响中枢神经功能的恢复。本研究通过分析156例格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）≤8分的重型颅脑损伤患者的临床资料，总结其血糖变化特点，以了解高血糖与颅脑损伤程度的关系，同时对患者进行2种不同方案的胰岛素治疗，探讨不同的血糖水平控制与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年1月我院收治的156例重型颅脑损伤患者作为研究对象，均符合以下条件：①成年重型颅脑损伤，伤后1 h内入院，入院时GCS评分4～8分；②伤后24 h内血糖>11.1 mmol/L；③伤前无肾功能异常，无糖尿病史及其他主要脏器原发性疾病者；④生存期>1周，有完整资料者。其中男102例，女54例，年龄16～78岁，平均41.5岁。主要损伤类型：脑挫裂伤58例（37.2%），原发性脑干损伤8例（5.1%），硬膜外血肿28例（17.9%），硬膜下血肿40例（25.6%），蛛网膜下腔出血22例（14.6%）。将所有患者随机分为A组（n=88）和B组（n=68），两组患者在性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血糖评估 根据患者入院GCS评分，将其分为重型颅脑损伤组（GCS 6～8分）和特重型颅脑损伤组（GCS≤5分），评估两组的血糖水平。

1.2.2 治疗方法 A组接受强化胰岛素治疗，以普通胰岛素50 U加生理盐水50 ml混合后，持续予微泵注入，将血糖控制在5.0～8.0 mmol/L。B组接受常规胰岛素治疗，胰岛素用法和A组相同，将血糖控制在8.1～11.1 mmol/L。两组患者入院第1～2天测末梢血糖1 h/次，第3～4天改为2 h/次，第5～7天改为4 h/次，1周后改为6 h/次，胰岛素治疗持续至血糖降到目标水平为止，其他治疗措施两组完全相同（包括手术干预、脱水剂的使用、呼吸机辅助呼吸等）。

1.3 观察指标

对比两组在ICU住院时间及并发症发生率，并于患者出院1个月后进行随访，根据GCS评分评估患者恢复情况[1]，4～5分为恢复良好，2～3分为恢复差，1分为死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件分析相关数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 不同GCS评分与血糖水平的关系

入院时，特重型颅脑损伤组的血糖水平显著高于重型颅脑损伤组，两组差异有统计学意义（t=6.18，P

表1 不同GCS评分与血糖水平的关系

与重型颅脑损伤组比较，*P

2.2 两组预后的比较

出院1个月后对患者进行随访，发现A组恢复良好率显著高于B组，死亡率显著低于B组，两组预后差异有统计学意义（P

表2 两组预后的比较[n（%）]

与B组比较，*P

2.3 两组并发症的比较

A组院内感染发生率显著低于B组（P0.05）（表3）。

表3 两组并发症的比较[n（%）]

2.4 两组ICU住院时间的比较

A组ICU住院时间为（9.2±1.2） d，B组为（17.5±3.6） d，两组差异有统计学意义（t=2.35，P

3 讨论

应激性高血糖是指机体在强烈刺激因素作用下，人体处于应激状态而出现的血糖升高现象，其发生机制可能为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）过度兴奋，胰岛素反向调节激素（如胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素等）分泌增多，同时出现胰岛素抵抗，使外周组织对胰岛素的敏感性和反应性降低，从而使血糖升高。此外，某些细胞因子（如白介素-6）的分泌增加，某些药物（如利尿剂等）的使用亦起到协同作用[2]。在高糖环境下，微生物能够快速生长繁殖，同时通过改变T淋巴细胞水平，降低巨噬细胞的吞噬杀伤能力，引起机体的免疫功能降低，使患者继发感染的机会增加，从而加重组织细胞损伤[3]。此外，很多研究发现，颅脑损伤后高血糖造成血液黏稠度升高，加重脑缺血缺氧状态，从而加重神经功能障碍。脑外伤后脑组织常处于缺血缺氧状态，这是由于脑血管痉挛及脑水肿所致，而在缺血缺氧状态下，葡萄糖通过无氧代谢产生过多的乳酸和H+，在酸性环境下脑组织过度酸化，导致细胞外兴奋性氨基酸，如谷氨酸、氨基乙酸的过度堆积，加重了神经元死亡和颅脑损伤[4]。因此，准确地监测血糖及有效地控制血糖水平，有利于减轻脑组织的损伤，改善神经功能恢复。秦龙等[5]报道，胰岛素强化治疗不仅能控制血糖，还可以改善机体的免疫功能，降低感染率，从而改善预后。

既往认为将血糖控制在9.99～11.10 mmol/L能增加机体细胞的能量供应，同时不易出现低血糖反应，对机体有利。但近年来多项临床研究[6]表明，将血糖控制在4.1～6.1 mmol/L内更能有效地减少各类ICU重症患者的并发症发生率及死亡率，预后更佳。但临床实践中，同时亦增加了低血糖事件的发生率，反过来引起神经系统损害，临床应用中阻力较大[7]。

本研究通过对156例合并应激性高血糖的重型颅脑损伤患者进行分析，发现脑损伤越重，血糖水平越高，而血糖难于控制，预后越差。与将血糖控制在8.1～11.1 mmol/L相比，血糖控制在5.0～8.0 mmol/L的预后更好，其ICU住院时间相对缩短、院内感染发生率显著下降，探究其机制，可能是通过控制血糖提高了机体的免疫力及抑制微生物繁殖有关，而且在严密监测血糖的情况下，两组的低血糖发生率差异无统计学意义（P>0.05）[8-11]。

综上所述，我们认为颅脑损伤后血糖水平高低是判断颅脑损伤严重程度的一个指标，能否有效地控制血糖可间接反映患者病情是否好转，通过严格控制血糖可改善患者的预后，而血糖控制在5.0～8.0 mmol/L获益最大。

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（收稿日期：2015-02-10 本文编辑：李秋愿）