痔上黏膜套扎术结合痔核剥切技术在治疗高龄患者Ⅲ～Ⅳ度混合痔中的临床价值
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[摘要] 目的 评价痔上黏膜套扎术结合痔核剥切技术在治疗高龄中重度混合痔患者的临床价值。 方法 选择2011年5月～2013年12月北京中医药大学附属护国寺中医医院外科收治的166例高龄Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，根据随机数字表法分为A组（57例）、B组（54例）和C组（55例）。A组采用痔上黏膜套扎术配合痔核剥切技术，B组行传统混合痔外切内扎技术，C组行吻合器痔上黏膜环切吻合术结合痔核剥切技术。记录并比较三组患者在的手术操作时间、临床疗效、术后并发症、住院时间、住院费用和术后12个月复发率的结果。 结果 三组患者在术后疼痛和出血积分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且A组优于B组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者的术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且A组（7.0%）低于B组（27.6%）和C组（15.8%），差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者的手术住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且A组[（7.42±2.01）d]少于B组[（12.45±2.18）d]和C组[（10.28±2.36）d]，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者住院费用比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且A组[（3560.06±201.37）元]少于C组[（5634.17±276.68）元]，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者的术后12个月复发率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且A组（3.5%）少于B组（14.8%）和C组（10.9%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 痔上黏膜套扎术结合痔核剥切技术对于高龄中、重度痔疮患者的治疗，具有损伤小、术后并发症少、住院时间短、治疗费用少、复发率低等优点，是一种微创、安全、有效、经济的方法。
[关键词] 混合痔；痔上黏膜套扎；痔核剥切
[中图分类号] R657.18 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（b）-0108-05
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping for elderly patients with moderate or severe mixed hemorrhoids. Methods From May 2011 to December 2013， in Department of Surgery， Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine， 166 elderly patients with Ⅲ-Ⅳ mixed hemorrhoid were selected， and according to random number table， they were divided into group A （57 cases）， group B （54 cases） and group C （55 cases）. Group A was given hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping， group B was treated with mixed hemorrhoids traditional external dissection and internal ligation， group C was given mucosa circumcision anastomat hemorrhoid combined with haemorrhoids stripping. Operative time， efficacy， complications， discharge time， average cost and relapse rate after operation 12 month of three groups were recorded and compared. Results The postoperative pain and bleeding integration in three groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and this in group A was better than those in group B and group C， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications in the difference was statistically significant （P < 0.05）， this in group A （7.0%） were fewer than those in the group B （27.6%） and group C （15.8%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospital stay in three groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and this in group A [（7.42±2.01） d] was shorter than those in group B[（12.45±2.18） d] and group C [（10.28±2.36） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average cost in three groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and this in group A [（3560.06±201.37） yuan] was less than that in group C [（5634.17±276.68） yuan]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The recurrence rate after operation 12 months in three groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and this in group A （3.5%） was better than those in group B （14.8%） and group C （10.9%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Hemorrhoids mucosa ligation combined with haemorrhoids stripping is a better therapy for elderly patients with moderate or severe hemorrhoids， with less injury， fewer complications， shorter hospital stay， less cost， and lower recurrence rate. It is a minimally invasive， safe， effective， and economical treatment.
[Key words] Mixed hemorrhoid； Hemorrhoids mucosa ligation； Haemorrhoids stripping
混合痔是肛肠科常见的疾病，常以出血和肿物脱出为主要表现。年龄超过65岁的高龄混合痔患者还具有病程长，疾病程度较重，多以Ⅲ、Ⅳ度为主等特点，同时伴有动脉硬化、高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病，使得其对手术创伤耐受能力差，易发生术后出血、复发。如何针对以上复杂特点筛选出创伤小、痛苦少、恢复快，且安全有效的手术方式，是高龄混合痔患者治疗的关键。本研究选取北京中医药大学附属护国寺中医（以下简称“我院”）医院外科采用痔上黏膜套扎术（RPH术）结合痔核剥切技术治疗高龄Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，与同期采用传统的外切内扎术、吻合器痔上黏膜环切吻合术（PPH术）结合痔核剥切术治疗的患者，在手术时间、临床疗效、术后并发症（疼痛，出血，尿潴留，狭窄）、手术后住院时间、住院费用以及术后12个月复发率等方面进行比较，旨在多角度评估RPH术结合痔核剥切技术在治疗高龄患者的Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年5月～2013年2月我院外科收治的高龄Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者166例，所有病例均符合中华中医药学会肛肠病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（2006版）》[1]的诊断标准。纳入标准：①符合混合痔诊断标准，年龄在65～80岁患者；②所有患者混合痔分度为Ⅲ～Ⅳ度；③所有患者既往均未行混合痔手术治疗。排除标准：①年龄低于65岁或高于80岁患者及Ⅰ～Ⅱ度混合痔患者；②有严重心、脑血管疾患不能耐受手术治疗的患者；③伴有肿瘤或凝血功能障碍患者；④同时伴有其他直肠肛管疾病的混合痔患者；⑤既往曾行混合痔手术治疗的混合痔患者。将符合纳入标准的病例按照随机数字表法分为三组，A组57例、B组54例、C组55例。三组患者的一般情况见表1，三组患者性别、年龄、平空腹血糖、血压等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究由医院伦理委员会批准，全部患者和/或患者家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
各组患者术前72 h停止服用抗凝药物，术前8 h禁食、禁水，生理盐水清洁灌肠1次，骶管麻醉，肛内碘伏消毒，充分扩肛后进行手术操作。
1.2.2 A组 行RPH术配合痔核剥切技术。肛窥器入肛，充分显露齿状线及混合痔内痔部分，将痔疮套扎器枪管头端逐一对准内痔上4 cm黏膜处（截石位3∶00、7∶00、11∶00）打开负压开关，将痔核基部组织吸入枪管内，负压值达-0.08～-0.1 mPa时，转动棘轮释放胶圈，将痔核上组织扎牢，关闭负压释放套扎组织，在明显脱垂内痔部分根部单独套扎1次，总套扎≤4部位，套扎位置距齿状线>1 cm。用组织钳牵拉外痔部分，使其充分暴露，电刀放射状梭形切开外痔部分皮肤，经皮下分离痔核静脉团，血管钳钳夹后，电刀切除，予3-0号可吸收线连续缝合伤口，电刀止血。
1.2.3 B组
行混合痔外切内扎手术。止血钳钳夹牵拉混合痔外痔部分，电刀行放射状梭形切口，剥离皮下静脉丛至齿状线上方约0.5 cm以组织钳牵拉暴露内痔部分，钳夹内痔基底，以3-0号可吸收丝线连续缝合，于结扎线远端0.5 cm处剪除痔组织，依次治疗其它部位痔核。
1.2.4 C组
行PPH术结合痔核剥切技术。肛窥器入肛显露肛管直肠，于齿状线上4 cm处进行3∶00和9∶00双荷包缝，将PPH吻合器深入肛内，牵拉缝合线，将黏膜及黏膜下组织牵引入PPH缝合器前端环形刀头部，旋紧刀头，打开吻合器保险，握紧手柄持续30 s，取出吻合器，镜检查创面黏膜无渗血，外痔部分治疗同观察组。
1.2.5 术后处治
术后2 d患者少渣饮食，控制2 d后排便，术前因内科基础疾病需要口服抗凝抗聚药物的患者，恢复药物治疗。术后3 d开始坐浴，每日1次。术后疼痛者[经疼痛数字分级法（NRS）评估≥7]对症给予口服氨酚羟考酮片，每次1片。
1.3 观察指标及评价方法
1.3.1 临床疗效判定
三组患者均于手术治疗后4周对治疗效果进行判定。判定标准：根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组等讨论制订的《痔临床诊治指南》[1]：①治愈：便后无出血，无脱垂，肛镜检查痔黏膜恢复正常，痔核萎缩；②显效：便后无出血，无脱出，痔核红肿明显消退，疼痛消失。肛镜检查，内痔黏膜轻度充血，痔核变小；③好转：便后仍有少量出血，疼痛减轻，伴轻度脱垂，肛镜检查痔黏膜轻度充血；④无效：未达到上述标准者。
1.3.2 手术时间
从麻醉成功，扩肛充分开始至手术操作结束，记录此过程时间段为手术时间。
1.3.3 术后并发症判定指标
1.3.3.1 术后疼痛评估 应用NRS评估各组患者术后24、48 h首次排便后疼痛水平，并以疼痛程度进行量化积分。疼痛评估及积分标准：以0～10代表不同程度的疼痛。0为无疼痛，10为剧痛，1～3为轻度疼痛，疼痛可忍，不干扰正常生活及睡眠（1分）；4～7为中度疼痛，疼痛明显，要求服药止痛，干扰睡眠（2分）；8～10为重度疼痛，疼痛不能忍受，需服药止痛，严重干扰睡眠，伴自主神经紊乱或被动（3分）。
1.3.3.2 术后出血评估 采用症状记分法，1分：无出血或出血量
1.3.3.3 尿潴留记录 患者术后24 h内排尿困难，需导尿治疗者。
1.3.3.4 狭窄的评估 手术后6个月，门诊复查行指诊，了解有无狭窄发生。
1.3.4 术后住院时间
记录患者手术当日至伤口愈合恢复日常生活能力出院总天数。
1.3.5 住院费用
记录患者入院第1天至出院时段发生的住院总费用。
1.3.6术后复发率
术后12个月内所有患者不定期门诊复诊，记录混合痔复发例数。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用Bonferroni检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术时间比较
A组手术时间为（25.29±4.88）min，B组手术时间为（23.36±4.15）min，C组手术时间为（24.23±5.17）min，三组比较，差异无统计学意义（F = 2.03，P > 0.05）。
2.2 三组临床疗效比较
三组临床疗效比较，差异无统计学意义（Z = 0.219，P > 0.05）。
2.3 三组术后指标比较
2.3.1 三组术后疼痛积分比较
三组术后24、48 h和首次排便疼痛比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组术后24、48 h和首次排便疼痛积分均优于B组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3.2 三组并发症和出血积分比较
术后并发症情况，A组尿潴留4例，狭窄0例；B组尿潴留9例，狭窄5例；C组尿潴留5例，狭窄4例，三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组并发症发生率少于B组和C组（P < 0.05）。三组术后出血积分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组小于B组和C组（P < 0.05）。
2.4 三组住院时间、住院费用及术后12个月复发率比较
三组住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组小于B组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组住院费用比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组术后12个月复发率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，A组少于B组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
混合痔是肛肠外科发病率最高的疾病，在混合痔的治疗过程中，始终贯穿是功能性器官的理念。彻底的清除病灶、最大限度的保护肛管组织结构，是降低混合痔复发率、减少术后并发症和保护功能的关键[2]。年龄超过70岁的高龄患者，多有病程较长，肛垫组织下移明显，血管弹性差等特点，且常伴有动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、便秘和前列腺增生症等较复杂的慢性基础疾病，对手术创伤及术后并发症的耐受性较差，因此在治疗高龄混合痔患者时，应选择安全性高、便捷有效、创伤小、痛苦少的手术方式。
传统混合痔外切内扎手术其手术切除病灶彻底，手术治疗后直肠黏膜被向上牵拉悬吊，一定程度上恢复脱垂的组织，同时由于供给痔组织的动脉血流被阻断，会使残存的痔组织逐渐萎缩，保证了术后近期疗效[3]，但此术式不能充分上提肛垫组织，故术后12个月复发率较高[5]。此手术操作术中剥离组织面积大，不可避免的损伤齿状线，破坏肛垫结构，引起术后伤口出血、疼痛、尿潴留、狭窄等并发症[4]，延长愈合时间，加重患者痛苦。目前在保护齿状线及肛管结构的手术操作中，临床应用较多的是PPH术和RPH术，同时结合痔核剥切治疗混合痔外痔部分。PPH术是在于齿状线上双荷包缝合后，应用PPH吻合器将部分直肠黏膜及黏膜下组织环形切除吻合，由于直肠黏膜全层切除易影响远端直肠动脉血运，导致术后出血[6]，且由于在手术操作中环形切除了直肠黏膜，导致黏膜间连接张力增大，在黏膜愈合过程中易发生吻合口水肿，组织肉芽肿形成及瘢痕修复，造成吻合口狭窄并[7-8]加大出血风险[9]。此外，PPH术很难避免在黏膜切除的同时对直肠壁肌层的损伤，在切口愈合后会直接影响肛管直肠内压力，引起术后部疼痛及不适感[10]。RPH术在齿状线上4 cm处三个母痔部位进行套扎，机械性的阻断了痔核的血流供应；同时使痔上黏膜上提牵拉，矫正下垂肛垫，部分套扎组织缺血坏死，黏膜下组织发生无菌性炎性反应，组织机化，Treitz肌断裂处纤维化，从而进一步上提固定肛垫，使痔周围支持组织血管进一步闭塞，起到双重止血作用。对于静脉弹性较差的高龄患者，RPH术在上提肛垫组织同时加强了止血作用，可以有效防止痔核脱出，减少术后出血的发生[11-13]。在RPH术中可以通过调节负压大小及吸入枪管内组织的多少，来调节肛垫上提的程度和张力，对于直肠黏膜松弛，肛垫下移明显的中重度混合痔患者，能做到治疗的个体化和精细化，确保了手术远期疗效。由于RPH术套扎操作在齿状线上完成，通过最多四个点的间断套扎，与PPH术中统一的黏膜环形切除相比较，RPH术对直肠黏膜损伤小，出血少有效的控制了术后狭窄的发生，同时避免了PPH术后金属钉滞留肠腔引起的部不适感。在术中联合应用混合痔外痔部分剥切治疗，很大程度上避免了对齿状线和肛垫组织的损伤，从而最大限度的保全了的正常生理功能，进而减轻了患者的术后疼痛[14-17]，进而克服了术后因功能损伤及疼痛引起的心理问题，不能顺利排便，从而加重便秘，加重术后疼痛等并发症的发生[18-19]。本研究中，针对RPH术与PPH术和混合痔外切内扎手术在手术时间、临床疗效、术后疼痛积分、术后并发症、术后出血积分、住院时间、住院费用以及复发率进行了比较。结果发现，RPH术较其他两种方法术后疼痛小、出血量少、并发症少、患者住院时间短、住院费用低、复发率低。
综上所述，RPH术结合痔核剥切技术应用于高龄Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的治疗，既能彻底清除混合痔病灶，又能使下移肛垫复位固定，还能最大程度地保留肛管直肠正常的生理结构和功能，是安全、有效、经济和微创的手术术式，值得临床推广。
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（收稿日期：2015-04-07 本文编辑：苏 畅）