超声造影引导下微波消融治疗晚期肝脏恶性肿瘤的临床观察
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[摘要] 目的 评价超声造影（CEUS）引导下经皮微波消融（MWA）治疗晚期肝脏恶性肿瘤的疗效及安全性。 方法 纳入2013年6月到2015年6月在肿瘤内科治疗的原发性肝癌或复发转移性肝癌患者50例，行CEUS引导下MWA术，随访以评估疗效和不良反应。 结果 50例患者64枚病灶接受MWA治疗，成功率为100.0%。术后1个月复查CEUS，总有效率为85.9%（55/64）。患者体力状况改善率为68.0%（34/50）。全组患者平均生存时间为（10.2±3.7）个月，1年生存率为20.0%。术中主要不良反应为局部疼痛、心率下降、少量出血，均未影响治疗。术后常见有肝区疼痛、一过性转氨酶升高、发热、肝包膜下血肿，积极治疗后好转，未出现严重并发症。 结论 MWA对晚期肝脏恶性肿瘤具有较好的近期疗效，操作方便，患者痛苦小，并发症轻，是一种安全有效的姑息治疗方法。
[关键词] 肝肿瘤；微波消融；超声造影；副作用
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0082-04
原发性肝癌（hepatocellular carcinom，HCC）的发病率及病死率均位于恶性肿瘤前列，且肝脏属于机体各种恶性肿瘤发生转移较多的部位[1]。肿瘤消融术可以有效地治疗部分肝癌转移、不易开展手术的晚期肝癌患者[2-3]。然而不同医院开展的治疗方法并不一致，在选择设备、适应证、操作流程等方面体现出较大的随意性，亟需进行有力的规范[4-5]。现将徐州市中心医院（以下简称“我院”）肿瘤内科应用微波消融（Microwave ablation，MWA）治疗肝脏恶性肿瘤的经验报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年6月～2015年6月在我院肿瘤内科行肝脏肿瘤MWA术的患者50例，其中原发性HCC 16例，肝癌切除术后复发18例，肝转移癌16例。所有病例ECOG评分0～2分，预计生存期3个月以上。其中男30例，女20例；年龄52～79岁，中位年龄65岁；病灶测量最大径为1.2～10.0 cm，中位最大径为3.6 cm；肝功能Child分级A级34例，B级16例，合并肝硬化28例。纳入标准：不愿开展外科治疗者或经外科治疗无法切除的病灶；单发癌灶直径最大值≤10 cm，多发癌灶最大值≤4 cm，癌灶总数≤3枚；能找到适合癌灶的穿刺路径；未转移至其他器官，门脉系统中未发现癌栓。排除标准：肝脏转移病灶>3枚；严重出血倾向，有严重合并症、感染期、免疫功能低下、心肺功能不全、恶液质。所有患者需签署知情同意书。
1.2 设备及仪器
由南京康友微波能应用研究机构提供本研究所用的消融设备：KY-2000型微波消融仪，微波针为15 G的外径，2450 MHz的发射频率，100 W的输出功率最大值，微波消融使用功率40～70 W。术中对临近重要器官和血管采用测温针。超声仪器为西门子S2000，探头为4C1，并配有穿刺架。造影前，调整机械指数1.9，探头发射频率4.5 MHz，造影时，机械指数0.2，探头发射频率1.5 MHz。造影剂系意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），59 mg/支。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 治疗前对患者进行常规检查，包括肝肾肺功能、血常规、凝血情况、心电图等，检查有无禁忌证；提前准备急救药物（利多卡因、肾上腺素、阿托品等）、胸腔穿刺的引流包；治疗前20 min静脉注射10 mg盐酸羟考酮用于止痛。
1.3.2 微波治疗 先行二维超声对肝脏进行全面检查，了解病灶部位、形态、大小、血供和回声，再完成超声造影（CEUS）检查。由肘部浅静脉注入2.4 mL SonoVue造影剂，再注射生理盐水5 mL，连续观察并记录动脉期、门脉期、实质期病灶内部及周边造影剂灌注方式强度分布及消退情况。由CEUS结果对病灶的范围、部位和血供进行分析，制订消融治疗方案，选择恰当的进针形式。给患者2%利多卡因行局部麻醉，在彩超引导下沿着穿刺点逐层穿入微波针，再经CT扫描了解其消融末端到达的准确部位。若是到达靶区便可以将电极线、冷循环管道接通，打开消融电源、微波发生器的电源，调节消融时间及功率，一般为4～12 min（由瘤体直径决定），功率为40～70 W（由患者耐受程度决定）。消融范围应超过肿瘤边缘0.5～1.0 cm，肿瘤直径在3 cm以下时选择1点消融，3 cm以上时选择2点消融。治疗后B超下见该瘤体回声逐渐增强直至完全被强回声（被加热瘤体组织中产生的高温水汽所致）所覆盖时治疗结束。在整个治疗中需要记录患者的脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度情况。拔出微波针前需进行针道消融。治疗后使用腹带包扎伤口，禁水、禁食4 h，完全卧床休息24 h，同时还需进行止血、保肝、抗感染等治疗，连续监测患者的各项生命体征。
1.4 并发症及效果评定
术后1个月内出现的临床症状需排除是该疾病引起的并发症。术后即刻和术后30 d CEUS检查判断消融是否完全，影像显示病灶区域在造影各时相均无灌注为完全消融，表示手术有效；若消融区的延迟相和门脉相发生消退、动脉相部分增强定为不完全消融，需补充治疗[6]。术后3～6个月再复查超声造影了解病灶有无复发。通过KPS评分表评定患者术前及术后90 d的体力情况，术后上升≥2个层次表示效果显著，上升1个层次表示改善，无明显改变表示稳定，下降≥1个层次表示减退，改善率（%）=（效果显著病例数+效果改善病例数）/总病例数×100%[5]。远期疗效评估通过随访记录总生存（overall survival，OS）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，选择Kaplan-Meier法进行生存分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
50例患者64枚病灶接受MWA治疗，成功率为100.0%。术后即刻CEUS显示，8个病灶周边环状增强（图1A），11个病灶局部动脉相早期不规则强化（图1B），45个病灶消融区域内未见强化（图1C）。术后1个月复查CEUS发现8个环状增强的病灶完全消融，考虑是局部炎症充血所致，11个局部强化的病灶中有2个完全消融。最终结果为完全消融55个病灶，局部残留9个病灶，总有效率为85.9%（55/64）。患者体力状况改善情况：显著12例，改善22例，稳定16例，减退0例，改善率为68.0%（34/50）。
2.2 远期疗效
随访至2015年12月，全组患者平均生存时间为（10.2±3.7）个月，1年生存率为20.0%（图2A）。原发性肝癌的平均OS为（11.2±3.5）个月，与复发转移性肝癌[（9.6±3.7）个月]比较，差异无统计学意义（P = 0.141）（图2B），病灶最大测量直径≤3 cm[（10.7±3.6）个月]的平均OS与>3 cm者[（10.0±3.5）个月]比较，差异无统计学意义（P = 0.854，图2C）。
2.3 并发症
术中患者出现局部疼痛4例，予盐酸羟考酮止痛治疗好转；心率下降6例，予降低微波功率，适当延长消融时间；少量出血2例，予对症止血治疗；均未影响治疗完成。术后常见有肝区疼痛5例（10%），一过性转氨酶升高6例（12%），发热4例（8%），肝包膜下血肿1例（2%），积极治疗后好转。未出现腹腔大出血、肝脓肿、胆瘘、感染性休克、死亡等严重并发症。
3 讨论
当前，微波治疗表现出下列优势：快速升温、瘤中温度较高、操作时间短、效果直接、能较大程度上完成消融等[7-8]；消融过程中四周组织温度大概为60℃，除了能杀死肿瘤细胞，还能够将肿瘤四周血管凝固，防止其向肿瘤组织继续供血[9-10]。Dupuy等[11]表示，与射频消融比较，MWA的传热性更好、热沉效应更弱，进而避免肿瘤再次复发，同时选择多个探针能扩大肿瘤的消融程度、将治疗时间缩短。
本研究对50例患者64枚病灶实施MWA治疗，1个月后进行超声造影证实完全消融55个病灶，总有效率为85.9%。本组68%的患者治疗后体力状况得到改善，近期疗效尚满意，起到很好的补救治疗作用。全组患者平均生存时间为（10.2±3.7）个月，1年生存率为20.0%，低于此前报道[12-15]，可能是由于本研究采取姑息性治疗，使肿瘤发生凝固性坏死，最终将肿瘤负荷减轻、消除症状，在MWA术后仅予以最佳支持治疗。治疗中为确保靶病灶完全消融，消融区应包括肿瘤及瘤周0.5～1.0 cm。如果单个病灶>3 cm或存在多个病灶时则应该采取多角度、多点重复操作，叠加热毁损区，最大程度地去除全部病灶。事实上，当肿瘤较大或欠规整或周边有大血管时要求一次消融整个肿块并非易事。消融过程需要密切监测心率、血压和血氧饱和度。
随着新型超声造影剂与超声造影新技术的应用，逐渐使CEUS成为肝癌热消融治疗后疗效判断的理想方法[16-17]。 但是评定MWA疗效的最佳时机尚未有结论。有研究表明即时CEUS可及时发现残存病灶，并追加治疗。但是，微波或射频治疗后，局部消融区域产生的气泡可能影响CEUS的观察；其次，消融区能够观察到环状增强带，可能是因为局部炎症充血引起的，也会影响对残留肿瘤的判断。通常1个月后CEUS检查结果与增强CT的符合率更高，评价MWA疗效更为可信。由于坏死病灶往往长期存在而不伴有体积明显缩小，因此本研究随访根据CEUS显示消融区内是否出现强化病灶来判断是否局部复发[18]，患者接受MWA后若能及早发现肿瘤复发还可再次进行MWA治疗。很多原因均会影响肝脏肿瘤MWA的治疗效果，从局部控制率来看，主要影响因素是肿瘤大小[19]。本组患者分层分析，无论原发性肝癌与复发转移性肝癌，还是病灶最大直径≤3 cm与>3 cm者，OS差异均无统计学意义，可能与病例数较少有关。
MWA治疗的并发症可分为常见并发症和少见并发症，前者主要包括：肝区疼痛、发热、恶心、肝包膜下血肿、肝功能异常等；后者有针道种植转移、继发感染或脓肿、大出血、胆瘘、周围组织脏器损伤等[20-22]。本组患者反应大多较轻，仅个别需要临床干预，无一例出现严重并发症。
综上所述，MWA是当前发展十分快速的肿瘤治疗措施，能够有效的肝脏恶性肿瘤，是一种操作简便、患者副作用少、并发症少、安全、效果显著的疗法，具有一定的推广价值。
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（收稿日期：2016-03-09 本文编辑：任 念）