中西医结合治疗糖尿病足的临床研究进展
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1 对于糖尿病是概念的理解
早在1956年，Qakly首先提出糖尿病足（diabeticfoot, DF）的诊断名词。1972年，Catt-Rall基于人们对其概念有不同的理解，又对DF的定义予以明确，即：凡因神经病变而失去知觉，因缺血而失去活力和合并感染的足者而称为糖尿病足。DM并发的足部病变比较复杂，因而就有不同的类型，1980年WHO糖尿病专业委员会又提出，应把DM并发的外周神经病变和单纯由于动脉阻塞性坏疽与DF区别开来。但近些年来，国际上又广泛采用糖尿病坏疽（DG）这一诊断名词。在DG众多的文献中，有些病变是单纯性缺血性坏疽，有些病变并发外周神经功能障碍或感染，或二者同时存在。并发神经功能障碍或（和）感染与否，只要有缺血性坏疽就可作出DG的诊断。患足有缺血性临床表现而未达到坏疽程度，或者仅有缺血性溃疡，诊断较困难。笔者认为这个问题有待进一步统一认识，规范概念。中医则认为糖尿病足坏疽是糖尿病患者晚期出现的一种导致人体致残致死的严重并发症之一，它是一种损及经络，伤及气血，导致肢体气血失调，经脉失养，阳气不布，血脉瘀阻或湿邪蕴久化热，热盛肉（筋）腐而致肢体中、小血管、微血管、外周神经以及肌肉、肌腱病变的慢性、进行性疾病，临床以肢端疼痛、麻木、感染、缺血、溃疡、坏疽以及筋腐肉烂为特征。
2 中西医对病因的认识
中医学认为，糖尿病足的发病机理多为“本虚标实”证，本虚多为气虚阴虚阳虚，标实多为瘀血内阻，寒凝经脉，湿热内生，热毒炽盛。由于肝肾不足，气血运行不畅，脉络瘀阻不通，或寒邪内生，凝滞血脉，瘀久化热，或毒热外侵，火毒炽热，热盛肉腐，或湿热内生，下注于下所致肢体麻木，疼痛红肿、溃烂、坏疽。日久坏疽疮面脓水淋沥不尽，久不收口又可致气阴两伤，经久不愈。朱氏认为糖尿病足主要是气阴两虚，经脉瘀阻，肢端失养所致，总属本虚标实之证，以气阴两虚为本，经脉瘀阻为标。陈氏认为糖尿病是类似于中医学中的消渴病痈疽，属于脱疽范围，认为肾虚、内热是本病的主要内因，外感湿热是其主要外因。同时瘅明了脏腑失调、阴虚内热、血气壅涩、营卫不行、湿热壅盛是其主要病机。李氏认为本病的发生是由于气阴两虚，日久出现血脉瘀塞，脉络痈疽，致使肢端失养，同时可兼见热毒、湿浊、寒湿等实邪。吴氏等人根据33例糖尿病足临床总结认为，本病病机为久病耗气伤阴，气不化湿，阴不养筋，故湿聚化热，筋损化腐成疽。樊氏认为本病由于消渴病日久，阴虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，阻滞脉络，气血不能达于四肢，肌肉筋脉失于濡养所致。
现代医学认为几乎所有的糖尿病足（坏疽）均与缺血、神经病变和感染3个因素有关。这3个因素通常起协同作用，相互影响，李氏认为本病的产生，是由于糖尿病日久所致的慢性血管性病变，特别是微血管病变导致肢端缺血、缺氧，组织失去活力，加之糖尿病神经病变，使感觉减退或丧失及感染、冻伤、烫伤等因素而形成。杨氏等人应用彩色多普勒检测50例患者的双下肢动脉，同时与30例正常人对照，结果发现下肢动脉病变（LEADDP）21例，占42%，通过多因素分析显示对LEADDP影响最大的2个因素是：空腹血糖水平升高及高密度脂蛋白-胆固醇水平降低。其结论是LEADDP的发生与血糖控制不佳、血脂代谢异常有关。LEADDP在糖尿病的发生、发展起重要作用。戴氏通过中西医结合治疗糖尿病足50例认为，本病的发病机理主要与①高胰岛素血症，血小板功能异常及内皮细胞损伤导致动脉血管阻塞；②血液流变学异常，凝血机制异常及糖化血红蛋白增多，导致微血管基底膜增厚；③糖尿病性神经病变；④感染因素有密切关系。张氏等人通过38例糖尿病足治疗认为，长期高血糖、脂肪代谢异常使外周动脉粥样硬化，动脉管狭窄，甚至闭塞，导致血流减少或中断，血流状态异常是引起足部病变的重要原因之一。陈氏认为，糖尿病微血管病变主要是由于糖及脂类代谢异常，导致血管内皮损伤，激活了凝血系统，使血液处于高凝状态，神经纤维间毛细血管数目减少，内皮细胞增生，管腔狭窄，血管阻力增加造成缺血、缺氧，功能和形态发生改变，导致高黏滞血症和微循环障碍是糖尿病足发病的重要原因。
3 中西医治疗方法
3．1 分型论治 贾氏把糖尿病足辨证分为3型：①气阴两虚型，用参芪麦味地黄汤加减（党参、黄芪、麦冬、五味子、熟地、山药、泽泻、山萸肉、茯苓、丹皮、桃仁）；②气虚血瘀型，用补阳还五汤加味（黄芪、党参、赤芍、川芎、当归、地龙、苍术、玄参、桃仁、红花、水蛭粉）；③湿热壅盛型，用四妙勇安汤加减（银花、玄参、土茯苓、生甘草、苍术、黄柏、当归、赤芍、川芎、桃仁、黄芪）。阴虚内热明显者，加生石膏、知母；疼痛明显加元胡、乳香、没药；红肿热痛明显加蒲公英、败酱草；溃烂日久不愈加穿山甲、鹿角胶；阳虚证候明显加附子、麻黄。牛氏将本病分为3型；所有患者均服用抗栓通络丸（淫羊霍、白芍、地龙、水蛭、僵蚕、壁虎、何首乌、鸡血藤、土鳖虫、蝉衣、金银花），其中脉络瘀热型用脉络宁注射液合丹参注射液加500 ml生理盐水中静脉滴注；脉络热毒型用清开灵合脉络宁加500 ml生理盐水中静脉滴注；阴阳两虚型用654-2合脉络宁注射液加500 ml生理盐水中静脉滴注治疗。刘氏将本病辨证分为3型：①阴虚火盛血瘀型用糖尿病足1号方（生黄芪、山萸肉、地龙、丹参、苍术、玄参、知母、桑螵蛸、麦冬、当归、白芍、生地、丹皮、枸杞、益母草、肉桂）；②气虚血瘀型用糖尿病足2号方（生黄芪、党参、白术、地骨皮、牛膝、去苓、三七、白芍、山萸肉、山药、赤芍、川芎、元胡、蕲蛇、僵蚕、黄连）；③阳虚血瘀型用糖尿病足3号方（生黄芪、丹参、益母草、山药、芡实、熟地、菟丝子、焦术、干晒参、三棱、当归、白芍、苍术、肉桂配合不同的推拿方法治疗。张氏将本病分为3型：湿热型用五神汤合四妙汤加减（银花、丹参、鸡血藤、地丁、川牛膝、云苓、车前子、炒苍术、炒黄柏、赤芍、桃仁、红花、生苡米）；肾虚型用六味地黄汤加减（生地、丹参、鸡血藤、山药、山萸肉、泽泻、云苓、丹皮、川芎、当归、赤芍）；阴阳两虚用金匮肾气丸加减（熟地、鸡血藤、山药、山萸肉、当归、泽泻、云苓、丹皮、川芎、肉桂、炮附子）。韩氏等将糖尿病足分为早期及溃疡期：早期患者内服方药：黄芪、山药、苍术、玄参、麦冬、川芎、益母草，外用本单位制剂芙蓉膏；溃疡期患者内服方药在早期用方的基础上去益母草，外用二黄汤（黄连、黄柏）煮水，冷却后清洗溃疡面。不论早期、溃疡期患者均以艾灸涌泉穴。
3．2 益气养阴，活血通脉法 谢氏等用活血助气，滋阴通脉法（赤芍、泽泻、当归、红花、党参、苏木、芡实、生黄芪、银花），酌情用四妙勇安汤加减治疗；朱氏以补气滋阴通阳活血法（黄芪、桃仁、熟地、玄参、白芍、当归、虎杖、知母、牛膝），气虚甚者，红参另炖兑服；患部剧痛者加穿山甲、漏芦；下肢浮肿者加茯苓、泽泻；便秘严重加大黄同煎；眼底出血者加赤芍、丹皮；高血压者加钩藤、葛根；冠心病者加丹参、蒌皮；肾病者加淮山药、益母草，配用复方丹参注射液静脉滴注。仇氏以益气养阴，活血通络，清热解毒法（生黄芪、生地、丹参、鸡血藤、玄参、当归、银花、牛膝、甲珠、麦冬、甘草），局部红肿甚者加蚤休，浮肿或起水泡者加白术、泽泻；麻木甚者加蜈蚣、白芍；邵氏以内托生肌散（生黄芪、甘草、生乳香、生没药、杭芍、花粉、丹参）加减，阴虚偏重，重用花粉，并酌加生地、知母、麦冬，热毒偏盛者，加银花、公英、地丁、败酱草；兼阳虚加桂枝、附片；血瘀偏重，加血竭、桃仁、红花、鸡血藤、失笑散；湿热内盛加二妙丸、龙胆草、苦参；下焦热盛，辅以大黄，颇有效验。唐氏用养阴清热，益气化瘀法（生地、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、苡仁、苍术、银花、玄参、当归、黄芪）；渴甚加麦冬、石膏，善饥者加人参，心烦失眠者加炒枣仁，湿性坏疽加公英、连翘，干性坏疽加水蛭、桃仁、红花治疗。
3．3 活血化瘀法 王氏用自拟当归活血汤（当归、丹参、赤芍、红花、玄参、忍冬藤）加减，阴虚内热，加生地、麦冬、花粉；气虚加黄芪、党参、白术；湿热加黄柏、苍术、牛膝；疼痛严重加蜈蚣、全蝎、元胡治疗；廖氏自拟活血通脉汤（当归、鸡血藤、黄芪、甲珠、皂角刺、大黄、丹参）。另用虎杖、五倍子、冰片、公英、土茯苓煎洗患处；钱氏用桃红四物汤加减（桃仁、红花、熟地、当归、黄柏、淮山药、花粉、知母、葛根、丹参、乳香、没药）治疗。
3．4 清热解毒，活血化瘀法 刘氏用清热解毒，活血化瘀方法（当归、银花、玄参、甘草、花粉、知母）治疗；章氏用四妙勇安汤（当归、玄参、银花、甘草）配合局部处理，控制感染及全身治疗；刘氏用四虫散（水蛭、虻虫、土虫、地龙，以3∶1∶1∶4之比例研细末）合四妙勇安汤加减（玄参、当归、金银花、土茯苓、贝母），配合西药低分子右旋糖酐，复方丹参液，蝮蛇抗栓酶等治疗。
3．5 湿经活血法 潘氏用温经活血法（党参、桂枝、鹿角霜、制川乌、制草乌、当归、赤芍、白芷、丹参、地龙、山药、玄参、木瓜、熟地），挟湿者加苍术、黄柏；挟痰者加清半夏、白芥子；挟热者加二花、玄参；合并高血压者加龙胆草、生龙牡、；合并冠心病者，加枣仁、菟丝子、川芎治疗；施氏在调理气血基础上（黄芪、当归、太子参、砂仁、玄参、沙参、玉竹、黄精、柴胡、白芍）加炮附子、肉桂，温补肾阳，进行治疗。
3．6 分明辨治 范氏等针对糖尿病足的病因病机和糖尿病足的发病特点，按照病情的轻重不同，将糖尿病足分为3期，每1期又分为数个不同的证型进行辨治，取得了满意的疗效。
3．7 对中药外治的研究 杨氏等用马勃外敷。张氏用中药煎剂（川桂杖、生附片、紫丹参、忍冬藤、生黄芪、乳香、没药）浸泡治疗。周氏等用采自云南盈江地区苗族山寨的黄杨木局部治疗（研成粉末或泡酒外涂，配合全身治疗。田氏用疮清液（金银花、红花、当归、大黄，以4∶2∶2∶3的比例煎液过滤，消毒瓶装）外用，配合尿激酶、蝮蛇抗栓酶等全身用药治疗。杨氏等用中药酒浸剂（生草乌、川芎、紫草各30 g，用60%酒精500 ml浸泡20 d后过滤。100 ml滤液加10 ml甘油，装入喷雾瓶内备用。每天数次喷涂疮面，或把药液浸湿无菌纱布外敷疮面），配合中药内服（党参、黄芪、天花粉、莪术、郁金、玄参、丹参、麦冬。足溃疡属湿性者加蚤休、土茯苓。干性类型加忍冬藤、当归、延胡索。混合型以上两类药物均可加入，药物剂量随症加减）治疗，均取得了比较满意的疗效。
3．8 其他治疗方法 张氏以光量子血疗为主配合中药外洗治疗糖尿病足40例，认为血液光量子疗法主要是利用组织光释而引起一系列化学物理变化，达到增强血液氧合作用，改善微循环。通过治疗后全血黏度低切、全血黏度高切、血小板聚集指数、红细胞压积、红细胞电泳均显著降低，矫正了高凝状态，增加了局部血流。此外，紫外线照射具有杀菌灭菌作用，照射后血中丙酮酸、胆红素、葡萄糖浓度都有一定程度的下降，减轻了高血糖和血管损害，控制了病情的发展，取得了满意的效果，有效率达92%。田氏采用多功能激光辐射血疗仪，以3 mW的氦氖激光管对距离20～30 mm的石英瓶中的生理盐水照射5～10 min，同时以4 L/min的氧流量通过，制成激光辐射充氧液，每次以10 ml/kg的生理盐水激光辐射充氧液静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程，共3个疗程。治疗老年性糖尿病足15例，结果：显效9例、有效5例、无效1例，总有效率93．3%。史氏等人认为本病在控制好血糖和抗感染的基础上，应用高压氧配合激光、超短波和消炎化腐生肌药治疗糖尿病足32例，痊愈25例，有效6例，无效1例，治愈率78．12%，总有效率96．87%。