β受体阻滞剂对高血压作用的研究探讨
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[中图分类号]R972+.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-164-01
高血压是最常见的心血管疾病，也是最重要的心血管疾病危险因素。而作为心血管疾病一线用药的β受体阻滞剂对高血压的治疗地位近年来受到质疑与争论，这一方面束缚了医生与高血压患者的思想，另一方面也反映了近年来降压治疗优化选择策略的进展，因此对其应用的考虑也有重要意义。
1 β受体阻滞剂的作用机制
β受体阻滞剂降压作用的主要机制是抑制心脏受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，并在心血管疾病的恶性循环链中起到重要阻断作用，可以有效拮抗交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)过度激活的神经体液因子。它不仅通过降低血压、减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心肌，而且通过对儿茶酚胺的抑制，把儿茶酚胺引起的心脏和外周恶性循环所导致的不良后果降至最低。此外，其独有的抗心律失常作用在预防心性猝死方面有着不可取代的地位。
2 β受体阻滞剂近年来应用地位的争议
β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受到挑战源于Messerli等[1]运用系统回顾方法，回顾了1966年1月～1998年1月的病例，并做了相关随机对照实验，得出了“与利尿剂相比，β受体阻滞剂不应继续作为无症状老年高血压患者的一线治疗药物”这一结论。据此，2003年美国制定的JNC7开始不再将β受体阻滞剂作为高血压患者的一线治疗药物。
2005年10月瑞典学者Lindholm等[2]在Lancet杂志发表了一篇有关β受体阻滞剂治疗高血压的荟萃分析，得出与安慰剂或未降压治疗比较，β受体阻滞剂只能使卒中风险降低19%；与其他抗高血压药物治疗比较，接受β受体阻滞剂治疗患者的卒中相对风险增加；而发生心肌梗死的危险性无明显不同。在主要分析了该荟萃分析，以及ASCOT和LIFE两项试验结果的基础上，2006年6月28日英国临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)公布了更新版《成人高血压指南》，建议无β受体阻滞剂强制性指征的高血压患者，不用该药作一线药物。英国NICE将β受体阻滞剂列为第四线降压药，2006年英国指南指出由于既往β受体阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其他阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的阻滞剂尚存在不确定性，仍需设计良好的应用其他阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南[3]。指南明确提出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。
而2006年Khen和McAlister[4]发表的另一篇以脑卒中、心肌梗死、死亡的复合终点为第一终点的荟萃分析。分析结果认为，与其他抗高血压药物比较，β受体阻滞剂可作为对该药物无禁忌证或不能耐受噻嗪类利尿剂的较年轻患者的一线治疗药物。目前有关β受体阻滞剂基因家族多态性与高血压及β受体阻滞剂降压疗效的相关性研究已成为国内外研究的热点。
3 讨论
欧洲心脏病协会(EHS)认为根据McAlister等人的荟萃分析而让一大组患者忌服此类抗高血压药物证据似乎不充分，应慎重考虑。但对于高血压合并代谢综合征的患者应尽可能避免β受体阻滞剂与利尿剂合用。
同期公布的欧洲高血压治疗指南规定，β受体阻滞剂适用情况有：高血压合并心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、妊娠与快速性心律失常。
国内普遍认为β受体阻滞剂仍是临床上治疗高血压有效、安全的药物，也是常用降压药之一。β受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压患者，以及禁用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐使用的高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗；对于无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量阻滞剂与噻嗪类利尿剂单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性；对于代谢综合征或糖尿病高危人群，且无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，阻滞剂不推荐作为初始治疗用药选择。
目前在国内，β受体阻滞剂还是一种较为廉价的抗高血压药物。2005年中国高血压防治指南指出：我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国高血压患者1.6亿人，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。高血压的治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。因此，β受体阻滞剂的合理应用是有实际意义的，但必须掌握临床使用适应证和禁忌证(Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病)，同时遵循个体化原则，使其最大帮助、最小危害地为人类健康服务。
[参考文献]
[1]Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review [J]. JAMA,1998,279:1903-1907.
[2]Lindholm LH, Carlberq B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet,2005,366(9496):1545-1553.
[3]胡大一.心脏病学实践2007――新进展与临床案例[M].北京:人民卫生出版社,2007.356.
[4]Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficiency of β-blockers for treatment of hypertension: a meta-analysis review[J]. CMAJ,2006,174(12):1737-1742.
(收稿日期：2008-03-15)