经腹子宫阔韧带肌瘤手术19例分析

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阔韧带肌瘤可分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤。假性阔韧带肌瘤大都来源于子宫体侧壁，向阔韧带突出，圆韧带在其前方，卵巢及输卵管在其后方，子宫被推向一侧。输尿管一般位于其底部的外侧。极少数子宫阔韧带肌瘤来自阔韧带纤维组织，即真性阔韧带肌瘤。那么它和输尿管的关系即要看其起源的位置。有时输尿管可被推向肌瘤的前方。输尿管被拉长、变细、不宜瓣认。本文对我院1993年12月到2012年9月因阔韧带肌瘤行手术，术前置输尿管导管预防输尿管损伤的19例患者进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法 

1.1 一般资料 19例患者年龄40～50岁，平均45岁。肌瘤直径8～15 cm。按其组织起源：起源于宫体侧壁17例，起源于卵巢子宫韧带2例。按输尿管与肌瘤方位：输尿管位于肌瘤下方14例，输尿管位于肌瘤上方5例。月经紊乱，经量增多15例。无症状4例。盆腔彩超均示：宫旁低回声包块。

1.2 方法 对于较小假性阔韧带不影响子宫切除，可以不先行子宫肌瘤切除[1]。即按常规子宫全切手术步骤进行。较大的假性阔韧带肌瘤影响子宫血管，主韧带的显露与切断、缝扎。术前均置入输尿管导管，且采取逆行处理主韧带与子宫血管。真性阔韧带肌瘤均先行肌瘤切除后子宫全切术。所有患者手术当天麻醉后，插入6号输尿管导管，深度约20～25 cm，同时留置尿管。术毕拔除输尿导管。由于输尿管导管的刺激会出现血尿。适当加大输液量，并给予速尿注射液10 mg静脉推注，术手4 h肉眼血尿均消失，留置尿管48～72 h。

2 结果

23例子宫阔韧带肌瘤，行肌瘤切除加子宫切除术14例，行单纯子宫肌瘤切除术5例。手术时间50～140 min。术中失血量60～610 ml，无一例发生输尿管损伤。术后4 h肉眼血尿均消失。术后病理均证实为平滑肌瘤，其中囊性变2例。

3 讨论

子宫韧带肌瘤是一种常见的良性肿瘤，其常伴有子宫周围组织及器官形状及位置的改变[2]。尤其在术中易损伤输尿管。输尿管的正常走行：输尿管从肾盂开始沿腰大肌前部偏中线侧下降，在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔继续下行，于子宫阔韧带基底部向前内方走行，于宫颈外侧约2 cm处在子宫动脉的后方与之交叉，再经阴道穹窿顶端绕向前方进入膀胱壁，在壁内斜行1.5～3 cm，开口于膀胱三角区的外侧角。妇科手术输尿管损伤多发生在：①结扎子宫动、静脉。②处理子宫骶韧带。③处理子宫主韧带。④缝合后腹膜。⑥处理骨盆漏斗骶带。⑥清扫髂总淋巴时，输尿管骨盆段易受损伤。

由于阔韧带肌瘤，可导致输尿管、卵巢、子宫、血管移位，相互间解剖关系改变。常规子宫全切术，容易损伤相关器官。术前置入输尿管导管，可预防输尿管损伤。在膀胱镜下置入输尿管导管时注意事项：①选择合适的输尿管导管，包括其管径和长短，如过细则来回抽送时输尿管移动不明显，且增加输尿管的损伤；过粗则增加插管难度，尤其是输尿管内口有变异及憩室者。②输尿管导管插入深度一般为20～25 cm，避免插入过深达肾盂，造成插管后长时间血尿。③固定：将两根输尿管导管与弗留氏尿管一起固定于大腿一侧，防止滑脱。要便于经阴道操作和分别抽动导管。

预置输尿管导管术中可清楚触及输尿管走行，故在处理子宫血管，骶主韧带止血时可避开输尿管。对于粘连较重，输尿管紧贴肿瘤或与子宫不易分离者，可先在输尿管内外侧缝扎血管后再锐性分离，可减少因出血而盲目钳夹。术野不清而损伤输尿管，多数情况下应采用锐性分离或缝扎，以避免撕破血管或损伤输尿管。

大多数病例手术后即刻拔除输尿管导管，2～3 d拔出尿管。对于输尿管的游离段较长，手术可能出现局部缺血、坏死而漏尿和病例，输尿管导管存留时间的适当延长，可起到支架作用，有利于损伤的修复，拔管术前给地西泮10 mg，黄体酮40 mg分别肌内注射，避免输尿管痉挛引起腹痛、腰痛。总之，阔韧带肌瘤术前置入输尿管导管可以避免输尿管损伤。

参考文献

[1] 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：213-220.

[2] 张玲.子宫巨大肌瘤术中输尿管损伤23例分析 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（8）：632-632.