腹壁横纵切口对于二次剖宫产的影响
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[Abstract] Objective To approach influence of abdominal transverse incision and longitudinal incision for secondary cesarean delivery. Methods The clinical data of 1800 cases with secondary cesarean delivery admitted to Department of Obstetrics， Mianyang People's Hospital from January 2012 to January 2015 were analyzed， both groups were taken the original old incision surgery， and they were divided into two groups by primary cesarean delivery way， with 900 cases in abdominal transverse incision group and 900 cases in abdominal longitudinal incision. The fetal childbirth time， operation time， intraoperative blood loss of two groups were observed； the maternal pelvic adhesion， abdominal incision healing of two groups were compared； the neonatal score and family satisfaction of two groups were analyzed. Results The fetal childbirth time [（8.4±2.0） min]， operation time [（34.3±4.5） min]， intraoperative blood loss [（233.8±15.6） mL] of abdominal longitudinal incision group were lower than those of abdominal transverse incision group [（12.5±4.4） min， （39.0±6.0） min， （254.8±21.1） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the maternal pelvic adhesion rate （20.2%） of abdominal longitudinal incision group was lower than that of abdominal transverse incision group （55.6%）， the class A healing rate （80.0%） of maternal abdominal incision in abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （44.9%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The neonatal score of two groups had no significant difference （P > 0.05）， the family satisfaction （95%） of abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （70%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The secondary cesarean delivery operation after operation by longitudinal incision has high efficiency， less complications， which is helpful for the recovery of puerpera.
[Key words] Abdominal transverse incision； Abdominal longitudinal incision； Secondary cesarean delivery； Influence
随着医疗技术的不断发展，分娩方式也逐渐增多，剖宫产在临床得到了广泛的应用。其可以替代以往比较困难的阴道助产术，在一定程度上降低新生儿和产妇的死亡比例，成为进行高危妊娠、难产的主要方法[1-2]。随着我国二孩政策的逐渐放开，二次剖宫产比例明显增多，手术切口对于二次剖宫产影响的研究也相应增加。有资料显示[3-4]，因不同因素的影响，促使瘢痕子宫、胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂等风险性事件明显升高。在二次怀孕分娩时子宫破裂发生率增高，因而研究不同手术切口对于二次剖宫产影响显得尤为重要。本研究通过对二次剖宫产产妇的临床资料进行分析，拟探讨腹壁横纵切口对于二次剖宫产的影响，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年1月四川省绵阳市人民医院产科收治的二次剖宫产产妇1800例的临床资料进行分析，依据初次剖宫产方式的不同进行分组，腹壁横切口组900例，年龄30～41岁，平均（37.2±3.0）岁；体重50.6～86.2 kg，平均（72.0±7.6）kg；孕龄38～41周，平均（40.4±1.2）周；两次手术间隔时间2～7年，平均（3.6±1.5）年；胎儿体重（3000±850）g；胎位：头位580例，臀位320例。腹壁纵切口组900例，年龄31～42岁，平均（37.5±3.1）岁；体重50.8～86.4 kg，平均（72.2±7.7）kg；孕龄38～41周，平均（40.6±1.4）周；两次手术间隔时间3～8年，平均（3.9±1.7）年；胎儿体重（3260±900）g；胎位：头位560例，臀位340例。本研究通过相关医学伦理委员会批准，参与研究者在知情同意的情况下进行，两组再次剖宫产产妇年龄、体重、孕龄、两次手术间隔时间、胎儿体重、胎位等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组产妇均按照原来的腹壁旧切口进行手术。
腹壁横切口组：在原来剖宫产的腹壁横切口处位置做一个切口，根据胎儿大小对切口进行调整。在切口中段将皮下脂肪3 cm位置切开，到达筋膜层，通过食指和中指插入，将上下皮下组织撕开，在切口正中将腹直肌前鞘大约3 cm位置横形切开，然后再通过组织剪向上抬起，将膜直肌前鞘剪开，保证其长度和切口长度一致，通过弯钳在中线处将两侧腹直肌和腹膜前约3 cm的部位分开，促使腹膜暴露，将腹膜撕开，通过剪刀将腹膜切口向两侧进行延长。将子宫膀胱切开反折腹膜，向着两侧方向撕开10 cm，进入宫腔，将胎儿头枕部转向朝上，再把胎儿头向上提拉，另外一只手在腹外从子宫底部向下推压，胎儿头部可以顺利娩出。对胎儿呼吸道和剪断的脐带断端进行处理，在子宫壁注射催产素20 U，将胎盘取出，通过干净纱布将子宫腔擦拭1～2遍。采用1-0可吸收线对子宫肌层进行连续锁边式缝合，并且加强连续缝合1次。
腹壁纵切口组：在原来剖宫产的腹壁纵切口作为纵形切口，纵形切开腹直肌前鞘大约2 cm，通过组织镊将腹直肌前鞘提起，向上、向下剪开，达到皮肤切口长度，通过刀柄对腹直肌钝性分离，提起腹膜，做纵形剪开。提拉膀胱反折腹膜，向两侧弧形剪开9～12 cm，向下推膀胱，在子宫下段正中横形切开子宫肌层3 cm，用左手拇指和右手拇指向两侧钝性延长子宫切口。胎儿和胎盘娩出过程和横切口方法基本一致。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量情况。
1.3.2 观察两组产妇盆腔粘连情况。盆腔粘连分度标准[5]：轻度粘连：原来腹壁切口粘连或者原来切口不粘连，只有少量的大网膜和腹膜、子宫发生粘连；重度粘连：原来腹壁切口粘连，大网膜和子宫前壁发生粘连，无法进入到腹腔，不能对腹腔内器官进行探查。粘连率=（轻度粘连+重度粘连）/总例数×100%。
1.3.3 观察两组产妇腹壁切口愈合情况。腹壁切口愈合评价标准[6]：甲级愈合：腹壁切口愈合较好，没有发现红肿、硬结；乙级愈合：腹壁切口有较强的红肿硬结，甚至有积液渗出；丙级愈合：腹壁切口有明显的裂开、化脓性感染发生。
1.3.4 观察两组新生儿评分和家属满意度情况。新生儿评分标准[7]：在新生儿出生后1 min进行评分，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7～10分之间。家属满意度采用问卷调查方式进行评价，主要项目是家属对于分娩前护理工作准备、分娩过程中的配合和产后指导情况进行评价，问卷发放1800份，回收1800份，有效回收率为100%。总分为100分，分数大于80分为满意，反之为不满意。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料通过均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料通过百分比表示，组间比较通过χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量情况比较
腹壁纵切口组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量均低于腹壁横切口组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组产妇盆腔粘连情况比较
腹壁纵切口组产妇盆腔粘连率低于腹壁横切口组，差异有统计学意义（χ2=26.62，P < 0.05）。见表2。
2.3 两组产妇腹壁切口愈合情况比较
腹壁纵切口组产妇腹壁切口甲级愈合率高于腹壁横切口组，腹壁纵切口组产妇腹壁切口乙级愈合率、丙级愈合率均低于腹壁横切口组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
2.4 两组新生儿评分和家属满意度情况比较
两组新生儿评分比较无差异统计学意义（P > 0.05），腹壁纵切口组家属满意度高于腹壁横切口组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
剖宫产是产科最为常见的助产方式，其可以解决难产、产科并发症、合并症，及时挽救产妇和新生儿生命，但是剖宫产作为创伤性手术，可能会给产妇带来远期、近期并发症。近年来随着剖宫产率的逐年升高，国内外的剖宫产率达到60%以上[11-12]。随着我国二孩政策的逐渐放开，二次剖宫产比例明显增高，在进行二次剖宫产时，初次剖宫产瘢痕的存在，盆腹腔粘连可能性较高，手术过程中操作难度加大，手术并发症的发生率也随之增加，手术风险性增大[13-14]。瘢痕子宫再次选择剖宫产，子宫失去原有弹性，子宫收缩能力降低，容易发生切口撕裂伤，切口位置越低，越容易对血管造成损伤，诱发大出血[15-16]。
本研究通过分析绵阳市人民医院产科2012年1月～2015年1月收治的二次剖宫产产妇1800例的临床资料，依据初次剖宫产方式进行分组，腹壁横切口组900例和腹壁纵切口组900例。其中腹壁横切口剖宫产是目前大多数医院采用的新式剖宫产方式，其手术时间短，出血量少，损伤小，恢复快，术后疼痛较轻，切口美观性好，住院时间短，主要应用于产科病情危急、进展迅速、需要快速终止妊娠或者娩出胎儿的产妇[17-18]。腹壁横切口剖宫产不需要缝合脏壁层腹膜，术后对子宫底有挤压，促使腹膜撕开缘远离，大网膜在子宫下段浆膜面发生粘连，严重者腹直肌前鞘、腹膜、大网膜在子宫下段发生粘连，如果粘连比较严重，很可能对膀胱等脏器造成损伤，不仅增加了手术难度，而且可能造成严重的后果[19-20]。因初次剖宫产采用的是腹壁横切口，很难再进行子宫体纵形切口，下腹部可能形成倒T型瘢痕，美观性更差。二次剖宫产的出血量较同期产后的出血量明显增高，同时瘢痕子宫再进行剖宫产粘连分离难度加大，手术时间相对延长，并发症增多。临床上需要根据不同临床特点，选择合适的手术方式，提高手术质量，并且要注意缝合适度，解剖关系对合准确，注意术后预防感染，促进子宫收缩，为瘢痕愈合创造有利条件[21]。对于再次剖宫产产妇，从切皮到进入腹腔是手术的难点和重点，切口位置选择要考虑是否可能存在复杂的粘连，尤其是事先无法对腹腔粘连情况进行判定，麻醉后肌肉是否达到理想的松弛状态，膀胱所在位置，是否和前鞘发生粘连。另外子宫下段切口位置可以适当性地提高，有利于胎儿娩出。但是有些产妇在手术过程中，可能遇到娩出胎儿困难，多是采取横切口，需要延长切口长度，或者将腹直肌剪短，腹直肌剪断后在进行缝合虽然对于产妇的影响不大，但是其作为创伤性手术，术后可能造成粘连和损伤，如果采取腹壁纵切口，只需要向上延长切口，不需剪断腹直肌。
本研究结果显示，腹壁纵切口组胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量均低于腹壁横切口组，说明腹壁纵切口在取出胎儿时比较容易，新生儿的窒息率比较低，腹部纵形切口因剔除部分瘢痕组织，促使皮肤切口更加开阔，腹部切口位置比较高，可以远离肌腱，腹直肌分离更加充分，弹性较高，利于胎儿娩出。腹壁纵切口组产妇盆腔粘连率低于腹壁横切口组，提示腹壁横切口对于腹直肌暴露的面积相对较大，腹直肌和前鞘分离明显增多，在分离腹肌过程中很容易造成肌纤维断裂，从而促使术后发生粘连，而腹壁纵切口盆腔粘连率则相对较低。腹壁纵切口组产妇腹壁切口甲级愈合率高于腹壁横切口组，提示采用腹壁纵切口手术效率较高，提高了切口的愈合效率，此结果和以往研究结果基本一致[22]。腹壁纵切口组家属满意度高于腹壁横切口组，提示腹壁纵切口提高了分娩效率，降低了术中的出血量，获得更好的妊娠结局，产妇在术后愈合效率也得到明显的提高，因而可以获得家属更高的评价和满意度。
综上所述，腹壁纵切口术后二次剖宫产手术效率高，并发症少，利于产妇恢复。
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（收稿日期：2015-12-05 本文编辑：张瑜杰）