肠结核与克罗恩病的鉴别诊断研究
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[摘要] 目的 对比分析肠结核（ITB）与克罗恩病（CD）的临床、内镜及病理特征，探讨结核杆菌特异性T细胞检测（QFT-GIT）在ITB与CD鉴别诊断中的应用价值。 方法 选择2010年12月～2012年2月在浙江省温州市中西医结合医院就诊，明确诊断为ITB（ITB组，n = 30）或CD（CD组，n = 20）的患者50例。分别行结核菌素皮试（TST）及QFT-GIT检测，同时观察患者临床表现、内镜表现、病理学特征。 结果 ①两组在充血水肿、糜烂、节段性改变、肠腔狭窄、息肉增生比例等方面，差异无统计学意义（P > 0.05）；但ITB组裂隙状溃疡、鹅卵石样变比例[0.0%（0/30）、0.0%（0/30）]低于CD组[30.0%（6/20）、15.0%（3/20）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。②两组肠全壁炎症、淋巴细胞聚集、非干酪性肉芽肿所占比例差异无统计学意义（P > 0.05）；但ITB组裂隙状溃疡[0.0%（0/30）]、隐窝脓肿[0.0%（0/30）]比例低于CD组[25.0%（5/20）、15.0%（3/20）]，ITB组干酪性肉芽肿比例[23.3%（7/30）]高于CD组[0.0%（0/20）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。③QFT-GIT敏感性优于TST（83.3%比46.7%），特异性优于TST（95.0%比75.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ITB与CD的内镜及病理表现相似，差异较少且不常见，易出现误诊。QFT-GIT敏感性好特异性高，有助于提高肠结核检出率，可作为临床鉴别ITB与CD的重要辅助诊断方法，具有一定的临床推广价值。
[关键词] 肠结核；克罗恩病；内镜；病理特征；结核杆菌特异性T细胞检测
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0044-03
肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，临床表现多样，是最常见的肺外结核病之一，少数病例确诊困难。克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，呈节段性分布，可累及消化道任何部位，还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现；其虽为良性疾病，但病因不明，至今仍缺乏十分有效的治疗手段。ITB与CD在肠道疾病中相对少见，在发病人群、临床表现及实验室检查等方面有许多相似之处，但临床治疗、预后及转归却截然不同，因此二者的诊断及鉴别诊断尤为重要[1]。结核杆菌特异性T细胞检测（quantiferon-tb gold in tube，QFT-GIT）是一种以T细胞为基础的γ干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）释放试验，这种新一代的免疫学诊断技术为诸多欧美国家的临床诊疗指南所推荐，其原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞在体外再次遇到同类结核特异抗原（ESAT-6、CFP-10、TB7.7）时能产生IFN-γ，通过测定IFN-γ的含量即可判断患者是否受到结核分枝杆菌感染[2]。本研究通对比分析ITB及CD的临床、内镜及病理特征，探讨QFT-GIT在ITB与CD鉴别诊断中的应用价值，为QFT-GIT的应用选择提供理论依据和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年12月～2012年2月在浙江省温州市中西医结合医院就诊，明确诊断为ITB（ITB组，n = 30）或CD（CD组，n = 20）的患者50例。ITB诊断标准[3]：符合以下任何一项标准即可确诊：①肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉牙肿；②病变组织病理检查找到结核分枝杆菌；③病变处取材培养结核分枝杆菌阳性；④病变处取材动物接种有结核改变；或诊断性治疗有效。两组患者年龄、性别、临床表现及合并的基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 克罗恩病诊断标准[4]
世界卫生组织结合临床、影像学、内镜和病理学变现推荐的6个诊断要点为：①非连续性或节段性改变；②卵石样外观或纵行溃疡；③全壁性炎性反应改变；④非干酪样肉芽肿；⑤裂沟、瘘管；⑥肛周病变。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染以及肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎和贝赫切特综合征等的基础上，按以下标准进行诊断：具有①、②、③者为疑诊；再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上①、②、③三者之二亦可确诊。
1.3 主要仪器、试剂和方法
所有患者在初诊当日进行结核菌素皮试（tuberculin skin test，TST）检测，记录硬结大小；同时使用QFT-GIT专用阳性、阴性及抗原管各采集静脉血1 mL，常温16 h内送至实验室进行检测；QFT-GIT检测所用QuantiFERONR-TB Gold In Tube试剂盒由德国Qiagene公司提供。内镜检查以插至回肠末段为终点，所用CF 260电子肠镜由日本Olympus公司提供。镜下取组织进行活检，常规包埋、切片、HE染色、光镜观察。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肠结核组与克罗恩病组患者内镜表现比较
ITB的内镜表现以充血水肿、肠腔狭窄、糜烂、节段性改变、息肉增生比较多见；CD的内镜表现以充血水肿、节段性改变、糜烂、裂隙状溃疡、息肉增生比较多见。两组在充血水肿、糜烂、节段性改变、肠腔狭窄、息肉增生比例等方面，差异无统计学意义（P > 0.05）；但ITB组裂隙状溃疡、鹅卵石样变比例低于CD组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 肠结核组与克罗恩病组患者病理表现比较
ITB的病理表现以肠全壁炎症、淋巴细胞聚集、干酪性肉芽肿、非干酪性肉芽肿比较多见；CD的病理表现以肠全壁炎症、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集、隐窝脓肿、非干酪性肉芽肿比较多见。两组肠全壁炎症、淋巴细胞聚集、非干酪性肉芽肿所占比例差异无统计学意义（P > 0.05）；但ITB组裂隙状溃疡、隐窝脓肿比例低于CD组，ITB组干酪性肉芽肿比例高于CD组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 QFT-GIT与TST诊断价值比较
ITB组TST阳性14例，QFT-GIT阳性25例；CD组TST阳性5例，QFT-GIT阳性1例。QFT-GIT敏感性优于TST（83.3%比46.7%），特异性优于TST（95.0%比75.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
CD是北美、北欧等西方发达国家常见消化系统疾病，但随着工业化进程和生活环境等变化，CD在中国等发展中国家发病率呈升高趋势。ITB在西方国家罕见，但在发展中国家仍维持高发状态[5-6]。随着CD发病率的不断增加，在发展中国家CD和ITB的鉴别已是临床医生的一大难题。
CD与ITB的鉴别常会相当困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为ITB诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别，然干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析[7]。本研究观察了患者的临床表现、内镜或手术下表现、病理学特征等，发现：①两组患者在临床表现及合并的基础疾病等情况的比较差异无统计学意义（P > 0.05）；②ITB的内镜表现以充血水肿、肠腔狭窄、糜烂、节段性改变、息肉增生比较多见；CD的内镜表现以充血水肿、节段性改变、糜烂、裂隙状溃疡、息肉增生比较多见。两组在充血水肿、糜烂、节段性改变、肠腔狭窄、息肉增生等方面，差异无统计学意义（P > 0.05），但裂隙状溃疡、鹅卵石样变仅见于CD患者。③ITB的病理表现以肠全壁炎症、淋巴细胞聚集、干酪性肉芽肿、非干酪性肉芽肿比较多见；CD的病理表现以肠全壁炎症、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集、隐窝脓肿、非干酪性肉芽肿比较多见。两组在肠全壁炎症、淋巴细胞聚集、非干酪性肉芽肿等方面，差异无统计学意义（P > 0.05），但裂隙状溃疡、隐窝脓肿仅见于CD患者，干酪性肉芽肿仅见于ITB患者。总的来说，本研究结果和先前的研究报道基本一致，ITB与CD的内镜表现及病理学特征相似但也存在着一些差别，然而这些特异性的差别检出率低，造成部分病例临床鉴别诊断的困难。因而在对患者进行多方面多角度综合分析的基础上，寻找一种敏感性高、特异性高的辅助鉴别诊断方法就显得尤为重要。
2010年6月美国疾控中心（CDC）更新了在成人和儿童使用IFN-γ释放试验检测结核分枝杆菌感染的指南[8]。QFT-GIT就是基于IFN-γ释放试验的原理，其具有良好的敏感度和特异性，并且不受卡介苗和大多数非致病分枝杆菌的影响，正逐步成为国际上替代结核菌素试验的方法[9-10]。相较常规方法，QFT-GIT敏感性、特异性更高，结果判读客观，无需含菌标本、无需菌型鉴定，易于分辨非结核分枝杆菌，尤其在菌阴及肺外结核的鉴定中应用价值极高，其缺点在于无法分辨活动性结核与潜伏性结核感染[11-12]。本研究比较了TST和QFT-GIT的临床诊断价值，ITB组TST阳性14例，QFT-GIT阳性25例；CD组TST阳性5例，QFT-GIT阳性1例。QFT-GIT敏感性优于TST（83.3%比46.7%），特异性优于TST（95.0%比75.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。可见，QFT-GIT敏感性好特异性高，有助于提高肠结核检出率，可作为临床鉴别ITB与CD的重要辅助诊断方法，具有一定的临床推广价值。
CD和ITB的鉴别诊断已成全球性难题[13]。两者表现相似，治疗原则却截然不同，误诊将带来严重后果。然而目前CD和ITB的鉴别诊断还无“金标准”，仍需综合临床特征、内镜发现、病理组织学、放射影像学特点等分析诊断。此外，由于各地区、各医院的条件和技术存在差别，诊断的符合率和准确性变化较大。QFT-GIT操作简单、结果准确性高、重复性好，可作为重要辅助手段，丰富临床诊疗，为ITB和CD的鉴别提供新的选择，具有一定的推广应用价值。
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（收稿日期：2013-05-08 本文编辑：李继翔）