应用PPH器械完成超低位直肠癌保肛术研究

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[摘要] 目的 探讨应用一次性肛肠吻合器（pph）完成超低位直肠癌结肠肛管吻合术的效果。 方法 选择2011年5月～2012年6月涿州市医院治疗的超低位直肠癌患者69例为研究对象，采用PPH器械完成结肠肛管吻合术，观察手术效果及并发症情况。 结果 69例患者顺利完成超低位保肛手术，术后吻合口漏2例（2.9%），吻合口狭窄1例（1.5%），4例因排便功能障碍行乙状结肠造口术（5.8%）。1例因局部复发行Miles手术（1.5%）。 结论 应用PPH器械完成直肠癌超低位吻合安全有效，经济实用，尤其是对肥胖患者、骨盆狭小的男性患者大大提高了保肛几率，适宜在广大医院推广。

[参考文献] 一次性肛肠吻合器；超低位直肠癌；保肛手术

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0026-02

近年来随着直肠癌发病率的持续升高，对其治疗的研究也越来越多，其中一次性肛肠吻合器（PPH）的应用效果是近年来的研究重点，对其效果的研究基本一致，但也存在一定争议。本研究对应用PPH器械完成超低位直肠癌结肠肛管吻合术的效果进行总结，现将结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2012年6月涿州市医院治疗的超低位直肠癌患者69例为研究对象，其中男58例，女11例，年龄（59.2±16.1）岁；肿瘤下缘距肛缘（4.3±1.6）cm，吻合口距肛缘距离采用膝胸位镜镜测量；肿瘤直径（3.2±1.2）cm，其中T2N0M0 48例，T3N0M0 21例，病理类型为高分化腺癌者54例，中分化腺癌者14例，低分化腺癌1例。

1.2 方法

取腹会阴手术，分腹部组和会阴组两组开展手术。全身麻醉下取下腹部正中切口，向上经左侧绕脐再延长3～4 cm，全直肠系膜切除组严格按Heald等[1]于1982年提出的全直肠系膜切除（TME）标准，上方清扫肠系膜下动脉根部淋巴结及周围淋巴结，直肠上动脉周围淋巴结和肠旁淋巴结[2]。预先牵开骶前神经及其走行在直肠两侧的下腹神经，尽可能保护双侧或一侧的植物神经。切断肿瘤上方10 cm结肠[3]，充分游离直肠，分离直肠肌鞘内直肠周围脂肪组织达齿状线甚至更低位（如实际操作困难，亦可在移除标本后会阴组完成）。会阴组用PPH（常州市瑞索斯医疗设备有限公司，型号为32号或34号）器械中一个特制的圆形肛管扩张器导入内部进行扩肛（图1），置入支撑套并固定，移去扩张器的内心（图2），置入窥视套（图3），以氯已定（洗必泰）或络合碘溶液1 500～2 000 mL冲洗直肠腔，会阴组直视引导下，腹腔组在肿瘤下缘1.0 cm处钳夹直角钳，再次如上冲洗肠腔。在腹腔组手法引导下，会阴组直视下，距直角钳下方1.0 cm处以高频电刀切断直肠。移除标本（直肠远残端做快速冰冻，如切缘阳性则进一步向远端扩切1.0 cm，直至切缘阴性；如至齿状线处仍为阳性则行Miles手术）。直肠残端置荷包线，直视下将带有吻合器钉座的结肠稳妥的置入直肠肌鞘内，会阴组置入吻合器中心杆并与之连接，收紧荷包线并用带线棒将其自PPH吻合器侧孔引出，旋转吻合器尾翼，并使两者靠拢，检查无误后击发，并保持30 s后退出吻合器（图4）。若切除肠圈不完整，则应直视下立即在瘘口部位行手工加强吻合，确保吻合良好后退出窥视套及支撑套。会阴组手术结束。腹部组完成其他操作。

2 结果

69例患者顺利完成超低位保肛手术，术后吻合口漏2例（2.9%），吻合口狭窄1例（1.5%），4例（5.8%）因排便功能障碍行乙状结肠造口术。1例因局部复发行Miles手术（1.5%），效果较佳，住院时间6.5～22.0 d，平均（9.6±0.7）d，均无围术期并发症发生。

3 讨论

据世界卫生组织（WHO）的数据显示，直肠癌发病率呈逐年上升趋势，我国低位直肠癌/超低位直肠癌约占全部直肠癌的75%[4]。国内外大量针对人工患者生存质量的研究发现，腹会阴联合切除术（abdominal perineal resection，APR）患者术后长期面临人工所带来的一系列生理及心理变化，个人自尊和自信心受挫，个人社会功能难以得以实现，生存质量受到严重影响。另外地位保肛术后生活质量亦不尽完善，在本研究中，4例因排便功能障碍改行乙状结肠造口术（5.8%），因此各类保肛术式在达到肿瘤学安全的基础上，其术后生活质量的改变就显得尤为重要，如何能够在保肛与提高生活质量之间寻找平衡已成为医患双方面临的共同问题。

近年来国内外临床外科界和临床病理界对于低位直肠癌的保肛术式予以极大关注，经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察，现已明确了2个观点：①直肠癌远端的切除长度>2 cm就已经足够；②符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率[5]。肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素，Nelson等[6]认为肿瘤位于齿线以上1 cm的T1～2期患者和肿瘤距齿线以上2 cm的T3～4期患者接受保肛手术均符合肿瘤学安全性。美国直肠癌治疗临床指南（2005年修订）[7-8]指出，对大多数直肠癌2 cm远切缘是合适的，对超低位直肠癌（距肛缘

自从吻合器技术广泛应用于临床后，使得保肛术式的研究和应用又活跃起来，特别是低位直肠癌的直肠前切除术。但对于肥胖及骨盆狭窄的男性患者一般的吻合器还是难以应付。即便是目前公认的“凯图”亦有它的局限性。“凯图”虽一次性地完成了2次闭合过程，但缺少了两次闭合间“术中直肠冲洗”的操作。而此原本专为预防远端直肠内残留粪便和细胞可能引致感染和复发而实施的操作。为避免此感染弊端就必须要在“凯图”闭合前与“双吻合器技术”闭合前一样，先用直角钳闭合肿瘤远端，用消毒水冲洗直肠后再放入“凯图”。另外，应用“凯图”时还应注意可能发生的另一弊端是远切缘切除的不足，甚至因肿瘤形态不规则而误夹肿瘤的可能。因有些肿物自肠外常摸不清远端即被“凯图”钳闭，而又常有一些医生不立即打开查看被“凯图”闭合切断后的近端肠管远切断，待发现切除不足后全部吻合已结束。除此之外，“凯图”相对来讲价格昂贵，一般患者接受有一定的困难。

常规吻合器的低位吻合技术存在着一些共同的问题[9-10]，如吻合口切割不完整、缝合器闭合不全、误切割毗邻重要组织器官及骶前静脉丛破裂出血等。而应用PPH器械完成低位、超低位直肠癌保肛手术则上述问题即可迎刃而解，因其吻合过程几乎是在直视下完成的。首先，支撑套及窥视套的配合使低位直肠内的视线清晰，直视下准确引导直角钳于肿物下1.0 cm，而不会误夹肿物；其次，完成直肠肛管荷包缝合后，直视下将带有吻合器订座的结肠稳妥的置入直肠肌鞘内，会阴组置入吻合器中心杆并与之连接，再收紧荷包线。

综上所述，因应用PPH器械完成低位、超低位直肠癌保肛手术其吻合过程几乎是直视下完成的，故而更安全，并发症更少，术后吻合口漏及吻合口狭窄的发生率均低于国内平均水平[11-13]。又因该技术经济实用，可操作性强，尤其是对肥胖患者、骨盆狭小的男性患者大大提高了保肛几率，减轻了患者的经济负担，建议可推广使用。

[参考文献]

[1] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence [J]. Br J Surg，1982，69（10）：613-616.

[2] 加知行，森武生.直癌方郭清の是非をう[J].外科，2000，62（4）：924-926.

[3] 韩方海，张肇达.直肠癌保肛手术[M].北京：人民卫生出版社，2009：166.

[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版，北京：人民卫生出版社，2006：515.

[5] 汪建平.低位直肠癌保肛手术的回顾和思考[J].大肠病外科杂志，2003，9（2）：66-69.

[6] Nelson H，Petrelli N，Carlin A，et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery [J]. J Natl Cancer Inst，2001，93：583-596.

[7] 美国结直肠外科医师协会.美国直肠癌治疗临床指南（2005年修订）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：182-185.

[8] 罗成华.结直肠肿瘤[M].北京：科学技术文献出版社，2005：162-168.

[9] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1411-1442.

[10] Frigell A，Ottander M，Stenbeck H，et al. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or anterior resection for rectal carcinoma [J]. Ann Chir Gynaecol，1990，79（1）：26-30.

[11] Shibata D，Guillem JG，Lanouette N，et al. Functional and quality-of-life outcomes in patients with rectal cancer after combined modality therapy，intraoperative radiation therapy，and sphincter preservation [J]. Dis Colon Rectum 2000，43（6）：752-758.

[12] 梁朝旭，张毅杰.双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的应用价值[J].现代医院，2011，11（8）：29-31.

[13] 孙玉宝，郭澎.结肠成形术在低位直肠癌保肛手术中的应用研究[J].成都医学院学报，2010，5（1）：43-45.

（收稿日期：2012-09-03 本文编辑：李继翔）