以外感为经、杂病为纬辨治艾滋病
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【摘要】 以伏气温病立论，结合虚劳理论，系统论述了艾滋病的病因病机、辨证及治则，并通过临床疗效验证其证治规律，认为艾滋病的病因类似于温病理论中的杂气，证候分型可总括为内伤杂病证型和外感热病证型。治疗内伤杂病证型应以内伤杂病治则为纲，兼以凉血解毒、辛凉发散，以保存正气、杀灭邪气为要；治疗外感证型应以六经、卫气营血或三焦辨证理论为纲，兼以益气养营，以截断传变、防止闭脱为急。艾滋病各种复杂的症状在长期的病程中有规律可循，治疗中应充分发挥中医"治未病-已病防变"的优势。
【关键词】 获得性免疫缺陷综合征； 伏气温病； 虚劳； 辨证论治
艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，aids）是20世纪80年代初新出现的病毒性传染病。人类免疫缺陷病毒(hiv)能特异性地攻击人体cd4+t淋巴细胞。在急性感染期，患者常出现一过性的病毒血症，随后进入较长时间的潜伏期，此期可出现淋巴结肿大、逐渐消瘦等。随着cd4+t淋巴细胞的减少，免疫功能逐渐降低，出现各种严重的机会性感染或肿瘤，最终引起机体衰竭。肺部的机会性感染最为常见，也是本病主要的死因之一；皮肤病也是本病常见并发症；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎常伴随hiv的入侵而发病。另外，hiv具有嗜神经性，在急性感染期，个别患者会出现急性中枢神经感染，随着病程的发展可能出现周围神经病变或并发艾滋病痴呆综合征以及中枢神经系统的机会性感染。现代医学在一定程度上可以控制病情发展，但目前本病仍属于不治之症。中医应用虚劳和温病理论论治aids在控制本病某一阶段上具有明显的效果，但现有理论仍不能满足临床需要。现就我们在临床中以伏气温病理论结合虚劳理论对hiv/aids患者的辨证论治体会浅析如下。
1 aids的病因病机
根据伏气温病理论，aids的病因类似于吴又可所说"杂气"。杂气的产生与四时气候变化无明显关系，即吴又可所说的"其来无时，其着无乡"，"不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者"。［1］1001本邪气具有专入肾经血分，耗伤元气及有形营血的特性。在长达10余年的病程中，几乎可以出现所有的内伤杂病证型和外感热病证型，这也符合"杂"的特征。
根据伏气温病理论，aids的发病机制可阐述如下：足够量的邪毒侵入人体，引起一过性的病毒血症，此时相当于太阳温病，邪毒自行内传并潜伏于少阴血分，暗耗元气，出现杂病阶段的"阴火乘脾"而造成精血亏虚及先后天皆衰败的基础体质，表现为毛发、肌肤、形体、髓海的失养，以及风痨臌膈等杂病的出现。正气日虚，邪气日盛，邪气便由血分发至气分，乘某经精气亏虚而发为某经之证，因病邪属温邪，火必克金，故邪热外发，肺经症状最为常见。肾虚之体，温邪外发，必传向下焦。表现为各种类型的发热及各脏腑功能的衰竭。病机传变见图1。
图1 外感为经、杂病为纬阐释aids病机传变2 aids的辨证
以外感为经、杂病为纬可将aids的证候分为内伤杂病证型和外感热病证型。
2.1 内伤杂病证型 aids在潜伏期及发病期内相当长的时间不发热，大部分症状和传变与某些杂病极其相似，其主要证型划分如下。
2.1.1 脾气虚为主的证候群 腹泻、腹胀纳差、倦怠乏力、形体日瘦是aids患者较早出现并且长期存在的症状之一。胃主受纳，脾主运化，二者共为后天气血生化之源。胃气虚则不思食，脾气虚则食已不化，食后腹胀；脾虚清阳下陷则水谷精微由肠道流失，最终导致气血生化乏源，倦怠乏力，日渐消瘦；腹泻日久，阴损及阳则见水样腹泻甚至亡阳；脾虚失运化则湿浊内生，郁而化热，湿热上蒸可见口疮、鹅口疮等由虚致实之证；末期脾肾衰败，可见满口白霜，或舌苔斑驳，或如黑毛，为真脏色现；湿郁化痰，痰气交阻于食道而见吞咽困难、吞咽疼痛的噎证；土虚木乘，而见胁痛、黄疸，后期发展为臌胀；还有一些不明原因的发热，常在脾气虚弱的基础上发生，类似内伤发热的表现。
2.1.2 血虚为主的证候群 皮肤病是aids早期出现并常持续存在的体征之一 ［2］。常见的有泛发于躯干四肢的丘疹、斑丘疹、荨麻疹、结节性痒疹、脂溢性皮炎，以及局部的痤疮、口周疱疹、带状疱疹、手足癣等。皮疹或皮肤粗糙干燥、触之坚硬棘手、皮肤萎缩、肌肤甲错、脱屑属血虚不能濡养肌肤者最为常见；四肢不得营血滋养则肌肉枯萎，疲倦乏力；心血不足则心悸失眠,健忘多梦；发为血之余，甲为筋之余，血虚则发枯脱发，爪甲肥厚、干枯、皲裂，四肢麻木。还有虚实夹杂之证，如血热者皮肤潮红，皮疹色鲜；脾湿生虫者瘙痒流水；血燥生风者常见干性皮损，脱屑瘙痒。
2.1.3 痨病 部分aids晚期患者表现为咳嗽、咳血、潮热、盗汗的肺痨病，具有朱丹溪"痨瘵主乎阴虚" ［3］的特点，也有子盗母气加重脾虚的传变。瘰疠病也常伴随肺痨出现或单独出现，除潮热盗汗的特征，还可见肝气不利，肝郁化火而局部淋巴结肿大疼痛的症状。
2.1.4 肾精亏损为主的证候群 aids患者可出现肾精亏损证候：或表现为痴呆，或表现为毛悴色夭，破脱肉。肾藏精，精生髓，脑为髓海，肾精不足则髓海不充，头晕耳鸣、健忘痴呆；大病久病，热病销烁，真阴虚极，而面色晦暗，神情枯槁，毛发脱落，大肉陷下，甚则耳聋目不明；若肺病日久，金水不能相生，肾不纳气，则气高难返。精血同源，血虚之证日久不愈也必然加重肾精的亏虚。
上述并发症之间都有一个共同的病理基础：脾胃气虚，这是aids患者较早出现的改变，并且是所有并发症的基础，正如李东垣《脾胃论》所说："胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病" ［4］67。脾胃气虚引起五脏不安的环节是阴火的产生，最终表现为气血生化的不足，有形精血的干枯。
2.2 外感热病证型
2.2.1 卫气同病 急性感染期aids患者亦可出现恶寒发热、头项强痛、周身酸痛、咳嗽咽痛、双眼畏光、皮疹、神疲倦怠等一系列急性外感病的太阳温病或卫气同病的临床表现。
2.2.2 邪入气血营阴之反复发热与皮疹 反复发热是艾滋病病人就诊的最常见症状。邪热羁留肺经气分则高热、胸高气喘，干咳少痰；火灼肺络则咳嗽胸痛，痰中带血；经过治疗，若邪势渐衰多见肺气阴两伤，夜热早凉，气短乏力，咳声低微；若肺气郁闭，不能助心行血则心络瘀阻，紫绀烦躁，甚至内闭外脱；邪发少阳则往来寒热，胸满胁痛，口苦咽干，头晕目眩；金囚木旺，肝风内动或热极生风则头痛项强，干呕抽搐；逆传心包则神识昏迷，舌质鲜绛；若邪在营分可见身热夜甚，斑疹隐隐，烦躁不眠，舌绛不渴。本病虽常见气分发热，持续数月不退，但口不渴舌绛，单用清气法效果并不好，清气中加入凉营药效果较好，当是气分证中已暗含营血证在内。
皮疹在aids任何一个阶段都可出现。吴鞠通对温病皮疹的治疗："主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血" ［5］ 。经过治疗，斑疹缓出缓落，热退身凉是为顺证；若斑出密集，泛发全身，而热不退者，是邪气炽盛，胃阴衰竭之象。正如叶天士所说：斑疹"宜见不宜见多"［6］74。此时宜甘凉益胃，咸寒清血，酸敛正气，不宜再投辛凉。
2.2.3 下焦温病及热入心包 aids患者内伤虚损之后，或发热日久不愈，亦多发展为下焦温病，正如吴鞠通所说："温邪久羁阳明阳土，未有不克少阴癸水者"［5］442，"劳倦内伤，复感温病，六七日以外不解者，宜复脉法"［5］446。表现为发热头晕，起则阵阵欲仆，心中????大动，气短难以接续，神识欲迷，甚则大肉陷下，耳聋目不明。总属真阴亏虚，心阳离越之势。病已至此往往难治，所谓"伤寒偏死下虚人"。若加烦躁，心又受邪，上下交病，虚实夹杂，最易内闭外脱。治当以酸甘咸法。
2.2.4 主客交浑证 吴又可和薛生白所论述的主客交浑证也为aids患者的常见证型。本证常发生于气血两伤，阴阳并竭为基础体质之人。邪气内传厥阴，与血脉相互胶结，心主灵气不通，而见发热日久不退，形体消瘦，口不渴，声不出，神识默默，不知所苦 ［6］120，甚则循衣摸床，搓空理线。
2.3 aids的辨证要点
2.3.1 aids的内伤杂病证型和外感热病证型本是一体 传统的内伤杂病向外感病的传变没有固定的规律，正如柳宝怡《温热逢源·伏温从少阴初发证治》所云："如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉？"［7］而对aids来说，将其整个病程当作整体，由 "杂病证型"向"外感证型"的传变却是一脉相承的，即后期的机会性感染、顽固性发热是不可避免的，都属于本病的基本特征，单纯按内伤杂病或外感热病辨证都不能说明长期的传变规律。
2.3.2 aids整体上属于伏气温病 aids以急性外感病起病，经过一段时间的潜伏，又以急性热病发病，甚至告终。从发病的前后来看完全符合 "伏气温病"范畴。伏气温病具有一个特点：感邪后伏而不发，待正气亏虚之时发病，而且一旦发病，又如王孟英所说："抽蕉剥茧，层出不穷" ［6］62。应用伏气温病理论可以将这些纷繁复杂的证候联系在一起。"杂病证型"只是伏气温病发病过程中的一个特殊阶段。"杂病证型"反映了正气的受损，"外感证型"反映了邪气的深浅。
2.3.3 由皮疹和阴火寻找邪气伏藏的部位 "有诸内必形诸外"，皮疹与舌苔是hiv/aids患者的表现在外的两大特征。叶天士认为："斑疹皆是邪气外露之象"［6］76，吴鞠通认为"疹为血络中病" ［5］121，杂病的皮肤病常常先治血，所以皮疹正反映出邪气伏藏的部位在血络。本病"杂病阶段"一派脾胃气虚，五脏不安之"阴火"，按李东垣的观点："火与元气不两立，脾湿下注于肾，元气内虚，阴火由生" ［4］32， 所以元气亏虚是 "阴火"产生的内因，而本病的元气亏虚是由邪气伏藏肾经所致，这是与传统阴火由脾胃气虚产生不同之处，也是与虚劳病纯虚无实的不同之处。综合皮疹与阴火的产生，我们可以推出本邪气特异性的归经在肾经血分，并且有由皮毛外发的趋势。鹅口疮也是本病常见体征，也是邪实的辨证依据。
3 aids的治则
传统的杂病由七情内伤、饮食劳倦产生，艾滋病的"内伤杂病证型"是邪气暗耗正气的标象，单治表面的"证"不能截断以后向"外感热病证型"的传变。急性感染期不是单纯的表证，邪已潜入血分，所以单纯的解表也不可能截断以后的传变。待到邪气由血分发出至气分，也不是单纯的气分病，而有营血热伏的根源，故必以清营凉血为截断扭转的重要方法。
喻嘉言《尚论篇》对温疫治则有精辟论述："上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒" ［8］。喻氏把"解毒"贯穿疫病的始终，正是所谓的辨证与辨病相结合。 "疹者火之苗，火者疹之根"［6］137。皮疹既是本邪气的出路，所以针对皮疹的凉血解毒、辛凉透疹即是针对本邪气的治法，应贯穿始终。
综上，治疗"内伤杂病证型"当以内伤杂病治则为纲，兼以凉血解毒、辛凉发散，以保存正气、杀灭邪气为要，保存正气以补血养营为要。"外感热病证型"当以六经、卫气营血或三焦辨证理论为纲，兼以益气养营，以截断传变、防止闭脱为急，截断传变以清营凉血、辛凉透邪、填补下焦为主。本病的治疗无纯补、纯泻，此为与传统的内伤外感治法不同之处。
4 临床应用举例
病例1：陈某，女，52岁。aids合并丙型病毒性肝炎。患者因"反复面部皮疹2年，体质量下降4月，发热8d"于2007年3月19日收入广州市第八人民医院感染一科。患者入院后查胸片：双肺间质性炎症；经抗感染治疗，体温恢复正常。现症见：面部前胸泛发皮疹，色红瘙痒，面部浮肿，视力模糊，大便干，舌苔两侧黄腻，脉沉。皮肤活检示"符合鲍温氏丘疹病和汗管瘤"。辨证为血中伏热夹脾湿外泛肌肤。治以疏风利湿，凉血解毒。予消风散加女贞子、旱莲草、紫草等药，服10余剂后，皮疹基本痊愈。后开始以高效抗逆转录病毒治疗(haart)。1个月后发现其肝功能明显异常，应患者要求，单用中药护肝，此时患者除轻微手麻外无其他自觉症状，舌暗红无苔，脉沉。辨证为阴虚湿热内伏，治以柔肝健脾，凉血散邪。予一贯煎合枳术汤加茵陈、僵蚕、蝉蜕、旱莲草、女贞子等治疗2个月后天冬氨酸转移酶（ast）由115u/l（1.92×103nmol·s-1·l-1）下降为36u/l（0.60×103nmol·s-1·l-1），谷氨酸转移酶（alt）由153u/l（2.55×103nmol·s-1·l-1）下降为49u/l （0.82×103nmol·s-1·l-1）；丙肝病毒（hcv）rna定量由1.49×108u/l下降为0.65×108u/l，hiv?rna定量检测结果：＜50copies/ml。
按：本病第1方着眼点在大剂凉血药，以斩断皮疹根源；第2方得益于辛凉发散，血分之湿热以外发为顺，否则湿热将内攻五脏六腑。补而不能闭门留寇是与一般虚劳病治疗不同之处。
病例2：李某，男，39岁，aids合并结核性脑膜炎。患者因"发热2月余"于2007年3月17日收入广州市第八人民医院感染一科。患者体温波动在38℃～39℃之间已20余日，入院3d脑脊液涂片：抗酸菌涂片阳性。症见：神疲肢倦，头晕纳差，白天嗜睡，夜间烦躁不眠，二便尚可，舌尖红，苔根部黄腻，脉数。辨证为气虚邪陷营分。治以益气托邪，清营凉血。予犀角地黄汤合补中益气汤加石菖蒲、郁金、羚羊角、钩藤等，3剂后体温恢复正常，精神体力均见好转。但因故停中药2d后发热又起，症状如前。予青蒿鳖甲汤合七味白术散加五味子、黄芪、地骨皮等1剂热退。遂予原方减量续进，症状稳定。
按：本病第1方，全仗大剂量黄芪，建立中流砥柱；第2方凭五味子收敛正气，方能抗邪有力。本病用补法涩法，此为与一般外感病治疗不同之处。
（广州市第八人民医院感染科蔡卫平主任、陈谐捷主任以及全体医护人员对我们的研究给予了指导和支持，在此致谢！）
【参考文献】
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