双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折

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【摘要】目的：探讨双锁定钢板治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的方法与临床疗效。方法：对68例Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者行双切口下复位并予双锁定钢板植骨内固定术。结果：68例患者均获得随访，随访时间8～24个月（平均15个月）。68例骨折均获得骨性愈合。按照Rasmussen评分标准评价膝关节功能，优42例，良17例，可6例，差3例。结论：双切口能降低软组织损伤的并发症，双锁定钢板固定牢固、稳定，有利于患者早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。双锁定钢板是治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的一种有效方法。

【关键词】胫骨平台骨折；双锁定钢板；内固定

SchatzkerⅥ胫骨平台骨折是一种损伤严重、复杂的骨折，严重复杂的胫骨平台骨折常由高能量损伤引起。Schatzker Ⅵ型骨折临床表现为胫骨平台塌陷、压缩或劈裂，关节面破坏严重，若治疗不当易引起术后切口皮肤坏死、感染、关节僵硬，以致创伤性关节炎、骨折不愈合或畸形愈合的发生。本院2008年5月至2010年5月，共采用双锁定钢板内固定法治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折68例，取得满意疗效。

1临床资料

1.1一般资料

本组68例，男55例，女13例。年龄18～65岁，平均41.6岁。其中左膝35例，右膝33例。伤后平均就诊时间为12h。致伤原因：车祸伤48例、高处坠落伤12例，其它8例，本组病例均为闭合损伤，伴半月板损伤5例，伴交叉韧带损伤8例，侧副韧带损伤6例，均未合并血管神经损伤。

1.2手术方法

患者行硬膜外麻醉或全麻，常规使用气囊止血带，膝关节屈曲45°。手术均采用前外侧和后内侧双切口联合入路。后内侧切口自胫骨内侧作纵形切口，切至鹅足，自鹅足后方暴露骨折端。前外侧切口自髌骨外缘至腓骨小头前缘连线中点至胫骨结节外缘一横指并向下沿胫骨嵴外侧延伸，切开关节囊，用半月板拉钩拉开半月板，暴露外侧平台骨折端及关节面。术中注意避免剥离血供较差的胫前区域。术中常规探查半月板及韧带损伤情况。通过后内侧切口，暴露出胫骨平台内侧骨折端后复位，用锁定钢板固定，恢复内侧柱力线。通过前外侧切口暴露外侧平台关节面及骨折端后，在直视下用骨刀或剥离器撬拨复位，恢复关节面的平整后用克氏针临时固定，关节面下骨缺损处取自身髂骨或异体同种骨植骨。C形臂X线机下透视，见关节面平整度及下肢力线均满意后平台外侧加用锁定钢板支撑固定。对术中发现的半月板及内侧韧带损伤给予I期修复，3例前交叉韧带止点撕脱骨折予钢丝固定，5例Ⅱ期关节镜下修复，术后冲洗，内外侧切口均置负压引流、缝合。

1.3术后处理

术后使用抗生素(2～4 d)。所有病人被允许自由活动和手术2 d后开始CPM被动膝关节活动，2周内达到90°，由康复医师及受过训练的护士指导患者功能锻炼，如股四头肌锻炼及主动屈伸膝关节练习。病人2周后拄双拐下地，保持不完全承重直到X线照片显示骨折愈合。经术后2、4、8、12周、6个月及1、1.5、2年随访，询问患者满意度和测量膝关节活动度，拍膝关节X线片。

2结果

本组68 例病人随访8个月～2年，平均12个月。骨折全部愈合，愈合时间为3～6个月，平均5个月，无断钉、钢板松动、折断并发症。伤口术后均一期愈合，没有伤口急性和延迟感染。无显著膝关节僵硬(膝关节屈曲小于90°)，包括两个开放骨折及一个骨筋膜室综合征。无腓总神经损伤，无深静脉血栓症状。按HSS评分，优42 例(61.76％)，良17例(25％)，优良率86.76％。

3讨论

3.1 SchatzherⅥ型胫骨平台骨折特点

相对应于AO分型中的C2型骨折或C3型骨折［1］，膝关节严重损害，骨折复杂、极不稳定，可伴有交叉韧带损伤、内外侧副韧带损伤。由于高能量直接创伤，周围软组织损伤严重，关节面及骨块很难达到理想复位以及固定，骨折复位丢失影响了手术效果，并且膝关节周围组织粘连及严重的合并症，是影响膝关节功能恢复的原因，根据Lachiewic的观点，能否坚强固定早期锻炼将直接影响到关节功能的恢复，故对Schatzker Ⅵ型骨折患者来说，手术切口的选择及对软组织的保护和内固定的选择显得尤为重要，而双切口及双锁定钢板固定的方法能达到对膝关节周围软组织的损伤小，对骨折坚强内固定的目的。

3.2胫骨平台Schatzker Ⅵ型骨折双切口选择的优点

Schatzker Ⅵ型骨折手术时需要暴露胫骨平台的内外髁关节面，因胫前区在解剖上是一个相对缺血区［2］，采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣极易出现切口皮肤坏死感染，并且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及不愈合的发生［3］。Georgiadis于1994年首先提出了用内外侧双切口暴露骨折端，避开了胫骨前缺血区，减少了复杂胫骨平台骨折的软组织损伤并发症，同时，前外侧软组织丰富，可以很好的覆盖外侧钢板，内侧柱骨端较浅表，后内侧切口可以完全暴露骨骺端，行直视下复位，精确可靠，而且双切口更有利于伴有半月板及韧带损伤的处理［4］。而且，两个切口间有足够的皮桥，故不致引起皮肤的缺血坏死。

3.3胫骨平台Schatzker Ⅵ型骨折锁定钢板内固定的优越性

a)锁定钢板螺钉具有框架结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成类似建筑中的框架结构，即可获得对关节面的支撑及整体的稳定可靠的内固定。任何一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性，复位角度不会丢失，使术后早期功能锻炼成为可能；b)锚力作用，成角稳定型扣锁螺钉似乎可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力，因此，使用钢板术后，螺钉不易松动，骨折固定维持率高，减少了骨折固定失败的发生；c)钢板于骨面不接触，减少钢板对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运；d)干骺段与骨干交界处碎块无需进行骨膜下剥离，从而减少了对周围软组织广泛剥离；e)钢板为纯钛，钢板薄，弹性模量低，可减少应力遮挡效应，更有利于骨折的愈合；f)严重的骨折应最大限度地保持周围组织的完整性，骨折应避免使用大号接骨板，应用骨膜外接骨板来保证对髁的稳定性；g)符合生物力学固定，具有微创手术概念。锁定钢板固定SchatzkerⅥ胫骨平台骨折的手术操作具有手术复杂性相对简化的优点。SchatzkerⅥ胫骨平台骨折往往胫骨干骺端粉碎及双侧胫骨平台同时粉碎，使骨折达到满意对位、对线、固定比较困难。利用锁定螺钉可以单皮质固定的特点，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑，另一侧复位很容易，并且直视下骨缺损大小更容易估计，有利于自体骨取材大小判断，同时术中对关节面平整及避免内外翻控制更有利；另一侧钢板固定时，螺钉又可以打到对侧骨块，更增加了稳定性；钢板远端螺钉孔既有螺纹锁定孔，也有普通加压孔，因此可以根据术中要求灵活应用；手术时间短，手术操作简单，手术中对内外侧韧带损伤要修复，前交叉韧带撕脱骨折要固定，半月板尽量修补保留。另外术中植骨也起到关键作用，植骨不仅有利于关节面的支撑，同时促进骨折愈合。

3.4术后康复

使用双锁定钢板治疗schatzkerⅥ胫骨平台骨折，比其他传统钢板更具有稳定性，更能早期膝关节功能锻炼，这对膝关节功能恢复至关重要。除韧带及半月板损伤修补后，均不用石膏固定。术后功能康复过程中要重视消肿和止疼，术后1周内可用冰袋在伤口周围冷敷，每天3次，每次20 min。术后1周内使用CPM机辅助膝关节轻度活动达30°，不要过度，因1周内术后水肿及疼痛较重，2周内达90°

4结论

综合上述，双锁定钢板法治疗胫骨平台Schatzker Ⅵ型骨折，具有软组织损伤并发症低、内固定牢固稳定、骨折愈合率高、膝关节功能恢复好等优点，是一种治疗严重复杂胫骨平台骨折的有效方法。

参考文献

［1］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：北京科学技术出版社，2005：125-126；274-275.

［2］Haertsc PA. The blood supply to the skin of the leg: a post-mortem investigation. Br J Plast Surg,1981,34:470～477.

［3］Andrews JR, Tedder JI, Godbout BP. Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome. Orthop Rev,1992,21:317.

［4］Georgiadis bined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau Fractures. JBone Joint Surg(Br),1994,76:285～289.

［5］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71:600-601.