浅谈高血压病患者的合理用药

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中图分类号　R544.1　文献标识码　B　文章编号　1672-4208(2009)04-0032-02

高血压是一种常见的心血管疾病，除了单纯的血压数值升高，还是一种不断进展，最终导致心血管系统结构及功能改变的综合征；血压持续增高可以促使小动脉硬化，重要器官如脑、心、肾功能障碍。因此，针对不同的高血压病患者，优化选择不同的抗高血压药物治疗，可以减少脑血管意外、心力衰竭、肾衰竭等严重并发症的发生，降低死亡率和病残率。

1 常用的抗高血压药物及药物联合

1.1常用的抗高血压药物(1)利尿降压药：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。(2)影响肾素一血管紧张素系统(RAS)的降压药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)如氯沙坦；肾素抑制剂。(3)β受体阻滞剂：如普萘洛尔。(4)钙通道阻滞剂(CCB)：如硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓等。(5)a1受体阻滞剂：如哌唑嗪、特拉唑嗪。

1.2最合理的药物联合方案 (1)利尿剂和ACEI或ARB；(2)利尿剂和β受体阻滞剂；(3)β受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；(4)钙拈抗剂和ACEI或ARB；(5)β受体阻滞剂和a1受体阻滞剂。

2　高血压合并脑血管病

高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。血压降至140／90 mm Hg以下，就能减少心血管疾病，二氢吡啶类CCB、培哚普利等可降低卒中和死亡危险。必要时可加吲达帕胺、氢氯噻嗪等利尿剂。对于老年高血压病患者，选择以利尿剂为基础加CCR，ARB或长效硝酸酯类药。CCB联合利尿剂方案在协同降低血压、减少脑卒中发生上具有优势。

3　高血压合并冠心病

降压对冠心病患者非常关键，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类患者首选B受体阻滞剂与ACEI。心肌梗死后应用无内在拟交感作用的B受体阻滞剂，可减少再发心肌梗死和猝死；心肌梗死早期ACEI从小剂量开始，有助于改善左室重构，降低心力衰竭发生率，ACEI还可改善冠心病患者的长期预后，对急性心肌梗死患者有益。心肌梗死后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。

4　高血压合并心力衰竭

利尿剂、ACEI或ARB和B受体阻滞剂联合有利于对心衰的控制。利尿剂有效的改善临床症状，ACEI和ARB能阻断RAS系统，可降低心力衰竭死亡率和心血管事件发生率。β受体阻滞剂因具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者死亡率。

5　高血压合并肾脏病变

患者的血压应严格控制，目标血压为125／75 mmHg，ACEI是保护肾脏最有效的药物，通过扩张肾小球动脉，降低肾小球内毛细血管压，从而降低肾脏高灌注，减少蛋白排泄；抑制细胞因子，减少尿蛋白和细胞外基质的积蓄，达到减延肾小球硬化的发展和肾保护作用。ARB与CCB都有肾脏保护作用，有利于患者血压及代谢的改善。当患者肾功能不全较重时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，因此要慎用。实验证明贝那普利与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。有明显水钠潴留或使用ACEI者可加用利尿剂，以加强降压效果，但应注意电解质紊乱，出现高凝状态和加重高脂血症。

6　高血压合并糖尿病

患者血压应控制在130／80 mm Hg或以下，目前公认糖尿病高血压患者首选ACEI和ARB，不仅能降低血压，还有保护肾功能、逆转左心室肥厚的作用。选择性β1受体阻滞剂无明一显血脂、血糖代谢紊乱的不良反应，并对伴有冠状动脉供血不足的病人减少冠心病病死率有效；a1受体阻滞剂对血糖无不良影响。又能降低血脂，均适合于伴有糖尿病的高血压患者。AC耻能延缓L型糖尿病患者肾脏并发症进展。ACEI和ARB能延缓2型糖尿病患者白蛋白发生，并对减轻白蛋白、延缓肾脏病变进展有利。噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，在用药期间可致糖耐量减低，血糖升高；非选择性β受体阻滞剂易导致血糖、血脂代谢紊乱，应注意。

7　高血压急症的治疗

首选硝普钠，直接扩张动脉、静脉，使血压迅速下降，可减轻心脏前、后负荷，有心力衰竭时可使心排血量增加。硝酸甘油以扩张静脉为主，较大剂量扩张动脉。降低血压。常用药物还有尼卡地平、乌拉地尔。如有高血压脑病、脑水肿时，可用20％甘露醇快速静滴、呋噻米静注等药物迅速脱水，降低颅内压。

高血压病患者应合理膳食，限制钠盐摄入量，减少膳食脂肪，多吃蔬菜和水果戒烟限酒，增加运动量，减轻体重，保持健康心理状态，以减少精神压力和抑郁。