妊娠合并甲状腺功能减退症临床研究
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摘要：妊娠合并甲状腺功能减退症会导致早产、流产、妊娠期高血压疾病以及胎盘早剥等产科并发症的增加，甚至影响胎儿的神经系统、视力发育等，妊娠期时甲状腺激素的分泌、合成、代谢及调节都发生了改变。促甲状腺激素是诊断妊娠期甲状腺疾病的首选指标，目前2.5 mU/L是普遍接受的上限标准。妊娠合并甲状腺功能减退症与多种不良妊娠有关，是否对所有孕妇进行甲状腺功能常规筛查以及如何筛查尚存在争议[1]。
关键词：妊娠；甲状腺功能减退；合并
甲状腺疾病多见于育龄期妇女，其中甲状腺功能减退症是一种较为常见的甲状腺疾病。甲状腺功能减退症又称甲减，是指由于多种原因影响，导致低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征。女性甲减患者多会引起不孕、无排卵月经等症状。一般来说，妊娠合并甲减在临床并不多见，但其危害非常明显。大量研究指出，母亲与胎儿的甲状腺功能有着密切的联系[2]，在胎儿脑发育的第一时期起着关键性的作用，即使少量缺乏甲状腺激素，都会导到胎儿脑发育迟缓，出现智力低下问题。
1妊娠合并甲状腺功能减退症的临床研究
1.1临床诊断 在诊断上，轻型甲状腺功能减退因症状不明显并且非特征性，在妊娠期诊断较为困难。如果症状明显，如怕冷、疲劳、头发干枯、水肿、皮肤粗糙等，可结合患者的以往病史、体征以及检查报告也可以诊断出。研究指出，甲状腺无痛性肿大病史，接受甲状腺手术及甲状腺放射治疗史均可能引起甲减，因此患者病史对诊断具有一定参考意义。在临床症状表现上，有研究表明，亚临床甲状与健康患者相比，有明显的乏力、皮肤干燥、记忆力减退、思维受损等症状，易患产后抑郁等抑郁为主的精神紊乱。在一组甲减的高危因素的研究中指出，遗传也可能是导致患者出现甲状腺功能低下的原因，孕妇超声检查发现羊水过多时，需检查胎儿是否有甲状腺肿，妊娠期女性甲状腺功能亢进需用抗甲状腺药物治疗时，也应同时检测胎儿是否有甲状腺肿问题的存在[3]。
1.2临床治疗 在治疗上，一般来说，患者应加强营养，注意多休息，不易过度劳累，定期到医院做产前检查，观察患者腹围、体重、宫高等增长情况，同时结合B超监测胎儿发育情况，对胎儿发育情况进行及时判定。如果发现胎儿宫内生长迟缓，应给予早期治疗干预。分娩时，可鼓励产妇进食，给予吸氧，必要时应进行输液，孕妇生产过程中进行胎心监护。第二生产者，先天性甲减产妇大部分腹直肌力量不足，不能很好的增加腹压，无力屏气向下用力，关键时需用机械助产，应随时做好新生复苏工作，产时留脐血，对甲状腺功能进行化验。
1.3孕期筛查 临床研究指出，新生儿甲状腺功能减退症发生率为1/4000，先天性甲状腺功能低下的患儿，出生时并无明显临床表现，但在其生长发育的过程中，会出现甲状功能减退症状，严重还可能出现智力低下，因此加强对新生儿甲状腺功能减退症的诊断与预防，做好筛查工作，这对优生优育具有重要的意义。一般来说，先天性甲减患儿的TSH水平偏高，T4水平偏低，通过血液检查可以有效诊断并给予监测[10]。
2讨论
近几年，妊娠合并甲减的发生率，尤其是亚临床甲减的发生率呈逐年升高的开象。2.5%患者存在亚临床甲减，0.3%患者存在临床甲减。
妊娠对母体甲状腺产生重要的影响作用，甲状腺激素结合球蛋白（TBG）水平上升，妊娠早期雌激素水平升高，TBG合成增多，可高达到非妊娠期基础值的2～4倍，雌激素通过增加TBG中唾液酸的组成成分，延长半误期，使循环中的TGB水平进一步上升，游离TH水平潜在性下降，反馈机制使甲状腺激素（TSH）分泌增多，孕期血清TSH水平增高。
妊娠对母体甲状腺有重要的影响作用。妊娠期甲状腺腺泡增生、血动丰室，母体血容量增加，肾小球滤过率增加，母体血液稀释，碘丢失增加，机体出现"碘饥饿"现象，导致甲状腺代偿性增生，同时，部分碘离子通过胎盘供给胎儿，使母体血清中的无机碘浓度进一步降低，甲状腺可利用的碘明显减少，甲状腺负担加重。妊娠期对甲状腺激素生理需求增多，如果甲状腺不能适应妊娠期相应变化，就会发生妊娠合并甲状腺减退症[6]。
患者如有甲减病史，如甲状腺手术、甲状腺放射治疗史、甲状腺无痛性肿大等情况均可能引起甲减，其临床症状表现为畏寒、浮肿、智力低下、少言懒动、便秘、体温偏低反应迟钝、记忆力减退、肌肉软弱乏力、精神抑郁等[5]。甲状腺减退症的检查除临床表现外，主要依据血清指标TSH升高、FT3、FT4水平下降（游离甲状腺素）[4]。缺碘仍是目前全球甲状腺减退症的主要原因，表现为24 h的尿碘减少；在碘资源丰富的地区，慢性自身免疫性甲减是妊娠合并甲状腺减退症的主要原因（约占55%～70%），表抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）与抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）呈阳性。甲状腺自身抗体与甲减密切关，据Casey等报道，在孕妇中TPOAb的阳性率为5%～15%，甲状腺功能正常和单纯低T4血症的孕妇中阳性率仅有4%～5%；然而在甲状腺减退症孕妇中阳性率显著上升[10]。尽管有些研究表明，亚临床甲减与儿童神经发育以及不良妊娠结局相关，但也有相关研究并未证实这一点，此外，目前，仍没有对TSH代治疗效果的前瞻性研究结果出现，因此，仍没有充足的证据证明替代治疗以及筛查能改善妊娠的结局，对妊娠妇女产检进行甲状腺功能常规筛查还缺乏依据[5]。此外还需对甲状腺功能加入到常规筛查中进行卫生经济学分析。目前正进行的两项大的前瞻性对照研究分别纳入22000例和120000例孕妇有：美国国立卫生研究院（NIH）资助的TSH研究和CAT研究。2010年，国际甲状腺大会（ITC）上发表 CAT阶段性的研究结果，该研究筛查妊娠0.05，（分别为11.3%、15.4%），但是达标治疗组与非治疗组比较差异显著P
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