浅谈抗生素在呼吸内科中的合理应用

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摘要：抗生素类药物在现在临床内科医学上得到了广泛的应用，尤其在呼吸内科的必需药品，已经成为医学界非常重要的药物类型之一。但近年来出现很多因为使用抗生素不当而对病情的治疗不利或对患者的身体健康造成不可逆转的损伤，甚至威胁到患者生命，但是抗生素使用不当则会导致十分严重的后果。因此呼吸系统在选择抗生素的时候应当坚持谨慎的原则。本文结合我院的实际情况为呼吸内科对于抗生素的合理选择提供科学依据。

关键词：抗生素呼吸内科

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0095-01

随着抗生素在临床上被广泛的应用，如何合理的利用抗生素也成为目前较突出的问题，因此，将呼吸内科抗生素的分类特点和应用进行如下总结。

1抗生素的分类

临床中，较常用的抗生素包括：大环内酯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、抗结核药、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗真菌药以及其他抗生素。

2抗生素的合理应用

2.1应用原则与方法。经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。

在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。

医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G-杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。

2.1.1应用原则。临床应用抗生素之前应先进行痰涂片检查，以大致对感染病原体进行G+球菌或G-杆菌的划分，从而选择具有相对针对性的抗生素。医院内感染、老年患者、伴有慢性阻塞性肺部疾患或免疫抑制患者，主要是绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌等G-杆菌和金黄色葡萄球菌等G+球菌以及厌氧菌感染[1]，临床常选用广谱青霉素类、耐酸青霉素类、第一、二、三代头孢菌素类、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素以及抗真菌药。抗生素治疗3d后，若肺炎症状好转，说明方案选择正确，可按原方案继续用药，若患者症状无改善或反而恶化，则应及时更换抗生素种类。另外在进行抗感染治疗的同时，还应积极进行病原学检查。

2.1.2联合用药与合理配伍。一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用；速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。

2.1.3抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE；碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。

2.2给药时间。抗菌药物给药间隔时间与药物半衰期、后效应时间的长短以及是否具有浓度依赖性等因素密切相关。高浓度药物进入机体后，随着人体的代谢而药物浓度不断降低，当药物浓度低于MIC时仍可对细菌的生长产生持续的抑制，此现象称为抗生素的后效应。对G+球菌多数抗菌药物都会出现不同程度的后效应，但对于G-杆菌，则只有喹诺酮类和氨基糖按类药物具有较好的后效应，第四代头孢菌素和碳青霉烯类的后效应程度一般，青霉素及第一至三代头孢菌素则没有后效应。时间依赖性抗生素由于其杀菌效果主要由血药浓度高于病菌MIC的时间决定，而与血药浓度相关性不大，故临床使用时应缩短给药间隔时间，以6～8h/次为宜，保证24h内至少有60%的时间血药浓度高于细菌的MIC，代表药物药物有青霉素类、第一至三代头孢菌素类以及氨曲南。浓度依赖性抗生素应将每日用药量集中使用，并适当延长投药间隔时间，以提高血药峰值浓度，代表药物有喹诺酮类和氨基糖苷类。

总之，抗生素的发现和应用，作为人类史上的关键事件，是人类攻克感染性疾病的重要里程碑。但还必须看到，随着医疗技术的发展，抗生素广泛应用于临床，但其不合理的使用，还需进一步解决。