结肠癌致肠梗阻的外科治疗体会
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文章编号：1003-1383（2013）01-0082-02 中图分类号：R735.3+5 文献标识码：B
结肠癌致肠梗阻是晚期结肠癌患者常见的临床表现，该病由于起病隐匿、进展缓慢、症状不典型而往往容易被忽视。进展期结肠癌并发急、慢性肠梗阻可引发一系列的病理生理变化，尤其是具有特殊解剖结构的回盲瓣的存在，使得梗阻后的肠腔压力骤升，容易导致肠壁血供障碍及肠管坏死、穿孔甚至破裂，此时需按急症进行处理。我院对收治的58例结肠癌致肠梗阻患者采取外科手术治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法 1.一般资料 本组58例均为2007年6月至2011年2月间我院收治并行手术治疗的结肠癌致肠梗阻患者，其中男35例，女23例，年龄32～80岁，平均（57.4±3.65）岁。所有病例均有腹胀、腹痛、停止排便、排气等梗阻表现，术前腹部平片提示肠腔胀气和多个液平，经钡餐或76%泛影葡胺灌肠检查，提示肠占位并梗阻者44例。所有病例均经术后病理证实，其中肿瘤位于盲肠和升结肠11例、横结肠12例、脾曲结肠10例、降结肠19例、乙状结肠6例。Dukes分期为B期15例，C期36例，D期7例。患者于发病后4 h～7 d来院就诊，术前合并有高血压9例，冠心病7例，糖尿病4例，慢性支气管炎6例，低蛋白血症5例。
2.手术治疗 术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱以及胃肠减压、肠道清洁等综合处理，积极进行抗感染治疗。结合患者一般状况、肿瘤侵犯程度及术中探查所见采取相应手术方式。行Ⅰ期切除吻合术51例，其中右半结肠切除加回肠结肠吻合术21例，左半结肠切除加结肠结肠吻合术30例。2例右半结肠癌患者仅行姑息性回肠结肠吻合术，5例左半结肠在肿瘤切除加结肠结肠吻合后，同时行近端结肠造口、远端封闭。Ⅰ期切除吻合患者均行术中结肠减压灌洗。所有病例术后均给予常规补液、禁食、抗生素治疗，同时胃肠外营养支持治疗。
结 果 本组58例患者均采取手术治疗，除2例死于MODS、1例死于感染性休克外，其余55例均治愈后顺利出院。术后并发症发生率为15.52%（9/58），其中切口感染5例，肺部感染和腹腔感染各1例，术后吻合口瘘2例，均经保守对症处理后痊愈。术后病理检查结果腺癌43例，黏液腺癌11例，状癌3例，未分化癌1例。
讨 论 急性肠梗阻是结肠癌常见的并发症，该类型梗阻由于回盲瓣部的关闭作用而形成闭袢性梗阻，如不能及时解除，则可在肠管不断上升的压力及结肠内寄生的大量细菌作用下，发生肠壁穿孔、坏死或破裂以及败血症、感染中毒性休克等[1]，严重威胁患者生命。加上结肠癌并肠梗阻多为老年患者，术前伴有较多合并病，梗阻发生后可迅速恶化，死亡率及并发症发生率均较高，因此往往需急诊手术治疗[2]。外科手术的目的是解除肠梗阻、避免病情进一步恶化，对于入院后经保守治疗症状好转者可进行肠道准备，而经治疗症状无缓解甚至进行性加重，以及出现腹膜刺激征或中毒性休克时应早期手术。
外科术式的选择可直接影响患者预后，Ⅰ期切除吻合术被认为是最理想的术式[3]，具有完整及时切除病灶、避免二次手术痛苦、提高生活质量、降低费用等优点，只要患者一般状况较好、梗阻时间不长、水肿炎症较轻、肠管局部血运佳、无严重合并病、可耐受手术，均可尽量考虑此术式。目前对于右半结肠梗阻将Ⅰ期切除吻合术作为常规术式已被普遍认可，是安全、可靠的术式。对于左半结肠梗阻由于肠壁较薄、血运较差，且肠腔内存在大量粪便及细菌，容易发生污染及吻合口瘘，因此行Ⅰ期切除吻合术还存在争议。但随着近年来新一代抗菌药物的应用、全肠外营养支持治疗以及术中减压、灌洗技术的成熟与改进，左半结肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术的安全性大大提高，并得到越来越多临床学者的认可[4]。文献报道[5]在娴熟的吻合技术和术中正确灌洗的前提下，左半结肠癌行Ⅰ期切除吻合术5年生存率要远高于分期手术，而且术后死亡和并发症发生率也未提高。有学者比较了右半结肠癌并梗阻与左半结肠癌并梗阻的病例行Ⅰ期切除吻合术，两者术后吻合口瘘发生率分别为5.2%和6.9%，差异无显著性[6]。许扬雄[7]和李文波等[8]的研究结果也表明只要严格掌握适应证，完善围手术期处理，左半结肠癌并肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术也是安全可行的。
本组58例患者中51例采用Ⅰ期切除吻合术治疗，术后仅发生吻合口瘘2例，也充分说明了该术式的安全性，术中减压、灌洗需彻底、充分，吻合时需严格遵循夏穗生教授提出的“上要空、下要通、口要松”原则，术后常规置管引流及充分扩肛以减少并发症的发生。虽然对于结肠癌致肠梗阻患者，外科手术方式可尽量争取行Ⅰ期切除吻合术，但同时应明确Ⅰ期切除吻合术并不能完全替代分期手术，仍需遵循个体化原则，对于全身状况较差、梗阻时间较长、合并多器官功能障碍及术前肠道准备不充分、吻合口愈合有疑虑者，不主张实行Ⅰ期切除吻合术，应选择Hartmann手术（肿瘤切除、近端结肠造口、远端封闭）后择期Ⅱ期闭瘘手术。
参考文献[1]李焕朗，林伟明，谭木秀，等.60例结肠癌致肠梗阻的手术治疗体会[J].河北医学，2010，16（11）：13461348.
[2]白景珍，张建生，吴会国，等.结肠癌并发肠梗阻53例治疗体会[J].华北煤炭医学院学报，2011，13（3）：355356.
[3]彭爱国，金小顺.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].安徽医学，2010，31（6）：610611.
[4]王振军，马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J].中国实用外科杂志，2007，27（6）：455456.
[5]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：782798.
[6]谢光军，郭云虎，张 励，等.结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗[J].湖北医药学院学报，2010，29（6）：533534.
[7]许扬雄.左半结肠癌并急性肠梗阻一期手术治疗[J].中国医学工程，2012，20（1）：48，51.
[8]李文波，刁春鹏，高 海，等.一期切除吻合治疗急性梗阻性左半结肠癌48例分析[J].中国临床医生，2012，40（7）：4950.
（收稿日期：2012-09-10 修回日期：2013-01-20）