从脉压重要性看降压药物的优化选择

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脉压及其分级标准

脉压是收缩压与舒张压的差值,是最为方便的反映大动脉弹性的参数。其高低取决于每搏量、心室射血速率及传输血管的状态,即动脉壁的弹性及反射波的时间。如每搏量、心室射血速率固定,脉压的增加反映血管壁变硬及反射时间缩短(脉搏波速度加速),这将导致血流对血管壁的剪切力增加,使血管内膜受损、脂质沉积,血小板凝集、斑块形成。

目前,脉压值尚无统一参考标准。有国内学者以中国高血压指南为主要依据,参考各国指南,提出一个分级标准建议:正常脉压50 mm Hg为增加,1级为51～70 mm Hg,2级>71 mm Hg。而国外学者则有不同观点,2008年发表在《高血压杂志》上的一篇报道中,作者将脉压增大的标准定为≥60 mm Hg。

脉压与心脑血管疾病密切相关

大动脉硬度及反射波是脉压的主要决定因素,这提示我们可以通过改善大动脉硬度来降低脉压。脉压可以间接反映大动脉的功能,脉压增大反映大动脉僵硬度增加。动物实验表明,脉动增大会促进大动脉粥样硬化和小动脉疾病,无论有无冠脉狭窄,心肌对缺血的易损性增高与主动脉粥样硬化有关。研究表明,临床测定肱动脉的脉压与高血压晚期器官损害有关。脉压的测量是监测血压的波动性指标之一,而且与急性心脑血管病的发生、发展和血压的不稳定性呈正相关。近年来,大量循证证据表明,脉压是重要的心脑血管危险和死亡预测因子,与冠心病、卒中、动脉粥样硬化、肾病等疾病均有密切相关性。

《高血压杂志》上发表了对SHEP试验中[SHEP试验是一项考察降压药物对单纯收缩期高血压患者(ISH)卒中预防效果的研究]入选患者脉压与卒中关系的研究,结果显示,脉压是卒中的重要预测因子,脉压每升高10 mm Hg,卒中风险增加11%。详见图1。

CCB为优化改善脉压的重要药物之一

脉压增大的形成过程中除年龄因素外,RAAS的组织持续激活也参与动脉僵硬度的增加,因此ACEI和ARB在改善动脉僵硬度方面具有一定的实验基础,但更重要的是近年来几项大型CCB研究(INSIGHT、ASCOT、VALUE、NORDIL)为CCB改善动脉僵硬度,改善脉压方面作出了表率(图2),从这些循证试验中发现,脉压改善程度和卒中绝对发生率呈负相关。比较ALLHAT和INSIGHT这两项长效CCB的研究结果也可以看到卒中发生与脉压改善的相关性:经过4～5年的降压治疗后,INSIGHT研究硝苯地平控释片组平均脉压较基线降低14 mm Hg;而ALLHAT研究氨氯地平组平均脉压与基线相比无明显差异;从卒中绝对发生率的改善来看,INSIGHT研究硝苯地平控释片组较利尿剂组减少卒中11.7%,ALLHAT研究氨氯地平组较利尿剂组减少卒中3.3%。这种不同的差别可能与其更好地控制脉压有关。

ISH患者的脉压增大,相比其他高血压患者,ISH患者更需要注重心脑血管事件的预防。