当心!病毒感染会诱发心肌病

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生活实例

34岁的小王是一名公司职员，平时很注意自己的身体健康，不吸烟、不饮酒、生活作息规律，工作之余还喜欢和朋友一起打羽毛球。去年8月的一个周末，小王打球后冲了个凉水澡，第二天出现了低热、鼻塞、流涕等不适，自己服用感冒药后，症状渐好转。两个月后，小王发现自己的体力明显不如以前，经常感觉疲劳，以前一口气爬五层楼都很轻松，现在爬三层楼就有点胸闷、气短。又过了一个多月，小王感觉不适症状明显加重，活动量明显下降，小腿还出现了轻度水肿，便去当地医院就诊。经检查，医生发现小王的心脏明显扩大，诊断他患有扩张型心肌病、心力衰竭。小王惊呆了，不明白一直很健康的自己，怎么会突然出现心脏扩大，还发生了心衰？

医生的话：如果把心脏比喻为一间房子的话，心肌病就是指房子的墙壁出现了问题。根据病因的不同，心肌病可以分为原发性和继发性两大类。原发性包括扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）和未定型心肌病等。继发性心肌病是指有明确原发病因的心肌疾病，可以针对其原发病进行防治，如围产期心肌病、酒精性心肌病、糖尿病性心肌病、淀粉样变心肌病等。扩张型心肌病是最常见的心肌病类型，以心脏扩大、心肌变薄和心肌收缩功能下降为特征，可发生进行性心力衰竭、各种类型心律失常、栓塞，甚至猝死，病死率较高。据统计，我国扩张型心肌病发病率约为19/10万，男性多于女性（2.5：1），年死亡率为25%～45%，猝死发生率为30%，且发病率呈逐年上升趋势，给社会和家庭带来沉重负担。

病毒感染是重要诱因

扩张型心肌病的病因较为复杂，有原因不明的、家族遗传性的、感染/免疫性的。其中，持续病毒感染导致的心肌损害和免疫损伤是比较重要的发病机制，10%～25%的扩张型心肌病是由病毒性心肌炎演变进展而来的。

多数患者就诊过晚

扩张型心肌病发病隐匿，可见于各年龄段，30～50岁高发，平均发病年龄为43岁，发病过程可分为三个阶段：①无症状期，已发生心脏扩大、收缩功能下降，但患者无症状；②有症状期，患者出现疲劳、乏力、气促、胸闷、心悸等症状，可有肺淤血、肝脏肿大、下肢水肿等心衰表现，心脏进一步扩大、收缩功能明显降低；③晚期，出现顽固性心衰，心脏显著扩大、收缩功能严重降低。由于大多数患者是在出现不适症状后才就诊，而此时病情可能已发展至中晚期，治疗效果大打折扣，故早期发现、早期诊治至关重要。

出现不适尽早就医

要避免扩张型心肌病的发生，大家应警惕并尽早防治日常生活中常见的感冒、咳嗽、腹泻等呼吸道感染和胃肠炎等消化道感染，因为有时候，“小毛病”可能拖成大问题。肠道病毒和呼吸道病毒都可能侵犯心肌，引起病毒性心肌炎，甚至发展成扩张型心肌病。一旦在感冒或腹泻后出现心慌、胸闷等不适，尽早去医院检查，排除心肌病变可能。

若心肌坏死标记物肌钙蛋白升高（可持续升高10～12天），提示有急性心肌坏死。心电图可能表现为室性早搏、ST-T改变等非特异性变化。心脏超声对扩张型心肌病的诊断具有重要价值，可以发现心脏结构和功能的变化及附壁血栓等征象。血清抗病毒抗体和抗心肌抗体的免疫学检测对诊断扩张型心肌病具有较高的特异性和敏感性。其中，抗病毒抗体IgM（主要为柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒等）阳性提示近期有病毒感染，可以明确病因；抗心肌抗体检测诊断扩张型心肌病的敏感性>80%、特异性>60%，抗心肌抗体阳性（包括抗MHC、抗？1受体、抗CCB、抗ANT抗体等）提示有心肌免疫损伤，应采取针对性治疗措施。心肌磁共振（钆增强扫描）检查也是早期诊断扩张型心肌病的重要措施。

需要强调的是，在诊断扩张型心肌病时，应当排除缺血性心肌病、高血压心脏损害、心脏瓣膜病等其他可能引起心脏扩大的疾病。

免疫治疗，“主动出击”疗效好

扩张型心肌病患者一经确诊，应立即进行规范化治疗。具体治疗措施包括：

1.一般治疗：注意休息、适当活动、限制饮水量和食盐量。

2. 抗心力衰竭治疗：常规服用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂（如美托洛尔，将心率控制在60次/分左右）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），以起到改善心衰症状、缩小心脏、增强心肌功能、提高生活质量的作用。

3.防治栓塞、心律失常和猝死：有栓塞风险者可长期口服阿司匹林；有附壁血栓及已发生栓塞者必须接受抗凝治疗；服用抗心律失常药物治疗心律失常，纠正低钾等诱发室性心律失常的可逆因素；对于药物不能控制的严重室性心律失常，若临床状态较好，预期可获得理想预后的患者，可考虑置入自动复律除颤器（ICD），防止发生猝死。

4.免疫治疗：根据抗心肌抗体检查结果，有针对性地应用β受体阻滞剂、地尔硫卓等药物，阻止心肌损伤效应。最近，我科采用免疫吸附清除抗心肌抗体的方法治疗扩张型心肌病（通过血液透析去除有害的抗心肌抗体，同时补充有益的免疫球蛋白），取得良好疗效。去年，我科为一名49岁女性扩张型心肌病患者实施了连续5天、每天7小时的持续免疫吸附，将患者体内90%以上的球蛋白吸出体外，使其心肌抗体转为阴性，再补充正常人的球蛋白以保证患者免疫力。治疗完成后，患者心衰症状明显好转。

其他治疗，如辅酶Q10等改善心肌能量代谢药物、黄芪等中药，均可作为扩张型心肌病的辅助治疗手段。心脏再同步化治疗（CRT）可以改善患者预后。此外，干细胞移植、基因治疗等前沿治疗方法，在扩张型心肌病的治疗中也具有较大前景，但目前仍未应用于临床。长期严重心衰、内科治疗无效的终末期扩张型心肌病患者，可以考虑心脏移植手术。

医生忠告

扩张型心肌病是一种慢性心脏疾病，患者不能熬夜、劳累和受凉，要戒除烟酒，且需要长期或终身服药治疗，因此对患者的学习、工作和生活会带来很大影响。在过去的五年中，我们观察了数百例患者的病情发展情况，结果发现，如果接受了早期诊断和正规治疗，约25%的患者可以完全康复。不过，康复并不代表可以停药，曾有少数患者因自行停药而出现病情反复、加重，甚至死亡。因此，扩张型心肌病患者一定要在医生指导下用药，加强自我管理，定期复诊，只有医患密切配合、共同努力，方能使扩张型心肌病达到最好的治疗效果，使患者的预后和生活质量得到最大限度的改善。

袁Z

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主任医师、教授、博士生导师，武汉市医学会心血管专业委员会委员，中国医师协会心力衰竭委员会委员。擅长心肌炎、心肌病、心力衰竭的诊治，对高血压、冠心病等心内科疾病的诊治也有丰富经验。

专家门诊：周三下午、周四上午