Ruedi-AllgowerⅡ\Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗

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262700山东寿光市中心医院

摘 要 目的：探讨手术方法治疗Pilon骨折的疗效。方法：应用切开复位内固定治疗Pilon骨折24例，按ruedi-allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型例10例。结果：24例均获随访，时间6～24个月。按Teeny踝关节功能评分标准：优13例，良9例，可1例；优良率91.7%。结论：完善的术前评估，手术方法达到关节面的解剖复位、坚强的内固定以及踝关节的早期功能锻炼是治疗pilon骨折的有效保证。

关键词 Pilon骨折 内固定 踝关节

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.035

Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量的轴向压缩暴力和扭转暴力引起，治疗难度大，恢复效果差，易遗留后遗症。我院自2006年6月～2009年12月采用手术方法治疗Pilon骨折24例，取得满意效果。

资料与方法

一般资料：本组24例，男21例，女5例，年龄17～58岁。闭合性骨折22例，开放性骨折2例。致伤原因：车祸伤12例，坠落伤8例，重物砸伤4例。按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）14例，Ⅲ例（胫骨远端平台粉碎并压缩）10例。伤后24小时内急诊手术14例，4～10天患肢消肿后手术10例。

治疗方法：开放性骨折急诊清创，视创面污染及软组织损伤情况Ⅰ期或Ⅱ期手术。闭合性骨折入院时肿胀不甚者急诊手术，如已肿胀，予以石膏固定或跟骨牵引，静脉用消肿药物，待4～7天消肿后手术。手术采用硬膜外麻醉，使用止血带。合并腓骨远端骨折者先固定腓骨：采用腓骨后外侧入路，沿腓骨后缘做与腓骨平行的直切口（意义：①以便与胫骨切口保留大于7cm的皮桥；②粉碎性骨折后侧骨块能兼顾到），采用腓骨远端解剖型钢板或1/3管状钢板内固定，恢复肢体正常长度，稳定踝关节外侧结构。胫骨切口采用前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴1cm由远及近切开，远端切开伸肌支持带，不做皮下分离，直达骨膜，保证深部组织与皮肤的完整性。显露胫骨骨折端及胫距关节面，首先恢复胫骨关节面并用克氏针临时固定。关节和骨干之间移行部分产生的骨缺损，取髂骨充填。复位骨折并根据骨折类型选用胫骨远端内侧解剖型钢板、三叶草型钢板、锁定钢板内固定。

术后处理：术后放橡皮片引流，抬高患肢，24小时后拔除引流片，抗生素及消肿药物应用3～5天。术后第2天即开始床上踝关节主、被动屈伸锻炼及股四头肌舒缩锻炼，循序渐进，逐渐增加次数、幅度、时间，4周扶拐免负重下床活动，每月定期复查X线片，根据骨折愈合情况，决定患肢完全负重时间。

结 果

1例开放性骨折创缘皮肤干性坏死，经换药、庆大霉素和维生素B【sub】12【/sub】湿敷，新鲜肉芽生长并瘢痕愈合。24例均获随访，时间6～24个月。骨折愈合时间3～16个月，平均5.4个月。无内固定松动、断裂及骨不连等并发症。按Teeny踝关节功能评分标准【sup】［1］【/sup】：优13例，良9例，可1例；优良率91.7%。

讨 论

术前评估及治疗方法的选择：Pilon骨折是指波及胫距关节面的胫骨远端平台骨折。此类骨折远端平台关节面破坏，关节与骨干之间移行部分往往产生骨缺损，常伴有腓骨下端骨折（75%～85%）和严重软组织损伤，致残率和伤后并发症发生率高，因此，完善的术前检查，以明确骨折类型，进而选择合理的治疗方法至关重要。X线平片是最基本的辅助检查手段，但往往不能正确反映关节面情况。有些骨折在X线平片上移位可能不明显，但CT扫描或重建可见关节面严重粉碎，甚至塌陷。我们强调，急诊术前或牵引术后进行CT扫描及三维重建，以明确骨折累及关节面的情况，有助于制定术前计划。Pilon骨折按照AO治疗原则：①腓骨复位恢复肢体长度；②恢复胫骨关节面；③干骺端骨缺损植骨；④内侧钢板坚强固定踝关节早期功能锻炼。传统的非手术治疗如跟骨牵引、石膏外固定难以使骨折达到满意复位和坚强固定，且治疗周期长，踝关节功能往往恢复不理想，创伤性关节炎发生率较高。因此，多数学者【sup】［2，3］【/sup】主张Ⅱ、Ⅲ型骨折应切开复位内固定，遵循解剖复位、坚强内固定及早期活动的AO原则。我们通过对比非手术治疗的临床效果，也证实了这一点。

手术时机的选择：Pilon骨折多为高能量的轴向压缩暴力和低能量的旋转暴力旋转引起，骨、关节损伤与软组织损伤并重，如何同时兼顾是Pilon骨折治疗的一个难点。正确判断和处理软组织损伤进而选择治疗时机尤为重要。我们的做法是，受伤时间短、软组织损伤轻、局部肿胀不明显者应尽可能急诊手术，对开放性骨折污染不重、无皮肤缺损者彻底清创一期手术内固定。如局部已肿胀甚至出现张力性水泡，给予抬高患肢、冰敷，应用消肿脱水药等对症处理，待肿胀减轻软组织改善后手术，一般4～10天，最长不超过2周，否则断端软骨痂形成，增加复位和固定的难度。开放性骨折污染较重者Ⅰ期彻底清创，缝合或部分缝合，Ⅱ期视皮肤愈合情况决定手术时机。

植骨的意义：Pilon骨折为平台骨折，干骺端因压缩出现明显的骨缺损，尤其是骨折端复位后往往出现较大的空腔，此时取自体髂骨或人工骨填充植骨意义重大：①填充空腔，减少感染几率；②诱导成骨，促进骨折愈合，减少骨不连或迟延愈合的发生；③起支撑作用，防止关节面再次塌陷；④大块植骨不仅增加骨折的稳定性，而且为内固定螺钉提供咬合、支撑点【sup】［4］【/sup】。

参考文献

1 Teeny S M,Wiss D A.Open reduction and internal fixation of tibia plafond fracture:variable contribution to poor results and complications［J］.Clin Orthop Relat Res,1993,292:108-117.

2 苏兵.切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］.临床骨科杂志,2006,9（2）:152-153.

3 涂万荣,廉凯,陈刚.切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］.临床骨科杂志,2007,10（2）:151-152.

4 颜斌,闫飞,吴锦隆,等.严重Pilon骨折术后骨不连的原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,8（22）:692-293.