术中B超在小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的应用价值

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇术中B超在小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的应用价值范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】目的探在术中实时B超引导下小骨窗开颅经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床价值。方法选择60例高血压基底节区脑出血患者，随机分为研究组及对照组，研究组采用术中实时B超监测引导小骨窗开颅经侧裂显微手术清除血肿，对照单纯采用常规小骨窗开颅经侧裂显微手术清除血肿，对比两组患者手术血肿清除情况及治疗效果。结果所有患者术后24 h内复查头颅CT，研究组血肿清除率>85%者24例（80.0%），50%～85%者4例（13.33%），85%及50%～85%者均为13例（43.33%），小于50%者4例（13.33%）；两组血肿清除率比较差异有统计学意义（Z=-2.746，P=0.006）。存活者术后随访6个月，研究组术后恢复达Ⅲ级以下者21例（70.0%），Ⅳ级以上及死亡者9例（30.0%）；对照组术后恢复达Ⅲ级以下者13例（43.33%），Ⅳ级以上及死亡者17例（56.67%）；两组恢复良好率比较差异有统计学意义（χ2=4.344，P=0.037）。结论术中实时B超引导下小骨窗开颅经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血可提高手术血肿清除率，减少脑组织损伤，改善病人预后。

【关键词】B超引导；小骨窗开颅；侧裂；显微手术；高血压脑出血；基底节区

中图分类号：R743.34文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.009

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical value of microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region assisted by intraoperative Bmode ultrasound.Methods60 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region were randomly divided into study group and control group.The study group were treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation assisted by intraoperative Bmode ultrasound，but the control group were only treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation.And then，hematoma evacuation and therapeutic effect of the two groups were compared.ResultsAll the patients were given the CT scan within 24 hours after operation.In the study group，hematoma clearance rate>85% was found in 24 cases （80.0%），50%～85% in 4 cases（1333%），and 85% and 50%～85% were found in 13 cases（43.33%），and

【Key words】Bmode Ultrasoundguided；small bone flap craniotomy；lateral fissure；microsurgery；hypertensive cerebral hemorrhage；basal ganglia region

基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的出血，也是当前威胁人类致死和致残最主要的疾病之一。外科手术是基底节区脑出血的一种重要治疗方法，现多主张采用微创手术方法，而小骨窗经侧裂显微手术清除血肿已被证实是一种有效的微创手术方式而备受推崇。目前国内外在术中B超引导高血压颅内血肿清除方面的相关报道，主要为B超引导下血肿穿刺和经皮层入路血肿清除，而术中实时B超监测引导小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血相关研究报道仍较少。本研究主要探讨在术中实时B超监测引导下进行小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床应用价值。

1资料与方法1.1一般资料入组标准：（1）有高血压病史或入院时血压高；（2）CT扫描证实基底节区脑出血；（3）年龄40～70岁；（4）病人或家属同意手术并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有中风病史者；（2）因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤、药物或肿瘤卒中等其他原因引起的出血；（3）合并有其他严重的基础疾病。本研究选择我科自2012年1月至2015年6月符合入组标准者60例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各30例，其中研究组男性18例，女性12例，平均年龄（54.60±6.31）岁；对照组男性15例，女性15例，平均年龄（54.23±5.11）岁。出血量根据多田公式计算，即：血肿量=血肿最大平面的长径×血肿短径×血肿高度/2。研究组患者术前CT检查平均血肿量为（59.90±8.13）ml，对照组平均血肿量为（64.60±10.99）ml。研究组合并血肿破入脑室系统7例，合并梗阻性脑积水5例；对照组合并血肿破入脑室系统4例，合并梗阻性脑积水2例。术前神经功能评级参照日本中风外科治疗协作研究提出的高血压脑出血五级分级标准：1级：意识清醒；2级：嗜睡；3级：昏睡；4a级：中度昏迷，无脑疝体征；4b级：中度昏迷，有脑疝体征；5级：深昏迷。本组60例均为3～5级的高血压基底节区脑出血患者，其中研究组3级4例，4a级7例，4b级18例，5级1例；对照组3级3例，4a级10例，4b级15例，5级2例，两组患者术前基本资料、临床分级比较无统计学意义（P>0.05）。所有患者均为发病后急诊入院，且于病后6 h内手术。

1.2研究方法手术方式：全部患者均在气管插管全身麻醉下于血肿侧颞部作一长约6 cm的小“）”状切口，切开皮肤、颞肌，撑开器撑开皮肤切口，于颞骨上缘血肿相对应部位作一大小2.5～3.0 cm的骨窗，“十”字形切开硬膜。研究组在硬膜切开后先采用迈辉DC6型B超机6CV1探头经脑表面探查血肿部位及范围，根据B超探查结果选择侧裂蛛网膜切开及进入血肿腔的侧裂入路，在显微镜下分离侧裂蛛网膜，注意保护侧裂区血管及正常脑组织，缓慢放出脑脊液，从侧裂间隙进入到达岛叶皮层后切开一长1.0～1.5 cm皮层切口进入血肿腔，在血肿清除过程中实时B超监测血肿清除情况，确定血肿完全清除后充分止血，血肿腔内放置引流管一条，向颅内空腔注满生理盐水排出气体后逐层关颅。对照组则未采用术中实时B超监测，单纯行小骨窗开颅经侧裂显微手术清除基底节区脑出血血肿。τ醒肿破入脑室系统合并脑积水者在开颅前先行侧脑室穿刺引流。术后第二天复查头颅CT了解血肿清除情况，有脑室内血块铸型及术后再出血形成新的血肿者，向血肿腔引流管内注入尿激酶持续引流，血肿量大则考虑再次开颅清除血肿。全部患者术后均予控制血压、脱水降颅压、营养神经、防治并发症、功能康复锻炼等治疗。典型病例术前术后CT图像、术中图像及术中B超声像见图1～图3。A：术前CT示左基底节区脑出血并少量破入左侧脑室内；B：术后第一天复查CT血肿完全清除。

1.3疗效评价术后6个月对存活者进行随访，采用日常生活能力（ADL）分级法评判疗效：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行；Ⅳ级为卧床但意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，成组设计采用t检验，等级资料采用秩和检验，率和构成比采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2结果全部患者均于术后24 h内复查CT。结果：两组术后血肿清除率>85%、50%～85%及

3讨论脑出血因发病凶险，病情变化快，致死率、致残率高，是一种严重威胁人类健康的常见疾病。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中病人的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，而我国的比例更高，达18.8%～476%。高血压是脑出血最主要的病因，约占80%，基底节区则是最常见的出血部位，占50%～70%。脑出血发病后3个月内的病死率为20%～30%，存活者常合并有不同程度的残疾后遗症[1]。目前手术治疗在脑出血中的价值仍有争议，美国AHA/ASA 2015版自发性脑出血诊治指南指出：自发性脑出血患者外科手术治疗仅对浅部脑内血肿（距脑皮质1 cm内）疗效优于保守治疗，而对深部血肿的手术治疗效果与保守治疗相比无明显改善，因而持不推荐态度[2]。国内学者认为现有的临床研究在入选患者的出血部位、病情严重程度、手术指征以及各参与研究临床机构的手术水平一致性等方面存在差异，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组，这些因素极可能影响了治疗结果的判定。因此，不能以此来否定手术在脑出血治疗中的价值。对于出血量大且合并严重颅内高压甚至脑疝的患者，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的[3]。

基底节区脑出血常用的有传统的大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗显微手术血肿清除、导航或神经内镜引导下的血肿清除、颅骨钻孔血肿穿刺引流、侧脑室穿刺引流等多种术式，目前多推崇采用微创的手术方法。国内一项多中心研究对比高血压脑出血在传统大骨瓣开颅血肿清除、CT引导血肿穿刺吸引和小骨窗入路血肿清除三种手术方法的治疗效果。结果表明：小骨窗开颅血肿清除及CT引导穿刺吸引微创手术组治疗高血压脑出血的疗效优于传统开颅血肿清除组[4]。Ramnarayan等认为小骨窗开颅显微外科手术兼备了常规大骨瓣开颅清除血肿和穿刺血肿引流术的各自优点，同时又克服了各自手术方式的缺点，是一种微创的手术方式，普遍适用于高血压基底节区脑出血的手术治疗[5]。

侧裂位于额叶、顶叶、颞叶和岛叶之间，是一条长10～14 cm的蛛网膜间隙，岛叶位于其深面。因其在解剖学上的固有特点，大多数基底节区脑出血血肿在脑表面的投影一般以侧裂为中心，在经侧裂岛叶入路时切开岛叶皮层后即能进入血肿腔，仅损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构。因此，从微创角度讲，经侧裂岛叶是清除基底节区血肿最为理想的手术入路，具有路径短、脑组织损伤小等优点[6]。小骨窗经侧裂入路显微手术清除基底节区脑出血可明显缩短开颅时间，在显微镜直视下清除血肿，沿正常脑组织间隙进入血肿腔，尽可能减少对正常脑组织及血管的损伤，术中照明好，术野清楚，止血可靠，能及时有效地清除血肿而达到迅速减轻颅内压的目的，充分体现其微创及减压及时等优点，是目前较为推崇的手术方法[7]。但在临床应用过程中，笔者发现小骨窗开颅经侧裂显微手术血肿清除因手术术野小，术中直视范围窄，为能进一步彻底清除血肿往往需要反复牵拉脑组织来探查血肿腔，势必造成正常脑组织及侧裂区血管损伤的进一步加重，且术中对血肿的清除情况缺乏客观的监测指标。为提高手术质量，减少手术副损伤，防止术中血肿残留，目前术中B超、神经导航装置及术中CT、MRI等手术辅助装置已较广泛应用于临床，但由于神经导航装置及术中CT、MRI等设备价格过于昂贵且操作复杂、耗时长，术中使用不方便等因素影响，这些手术辅助装置的应用受到很大的限制。而术中B超因其价格相对低廉，使用方便、安全，对颅内病灶定位精确且可实时监测手术的进程，动态了解病灶清除程度，同时可避免神经导航装置存在术中脑组织飘移等优点，已被临床广泛认可[8]。

本研究采用术中B超实时监测基底节区血肿清除，在剪开硬膜后探查血肿部位及范围指导选择最佳手术入路，避免过度牵拉损伤正常脑组织及血管，术中实时监测血肿清除情况，防止术中血肿残留。本研究结果表明术中B超实时监测可提高血肿清除率，改善病人的预后。Miao ZL等对一组107例高血压基底节区脑出血患者采用术中B超引导显微手术和常规显微手术开颅血肿清除手术治疗进行随机对比研究，结果术中B超组血肿清除超过90%者达7843%，明显优于对照组的60.71%，术后6个月的恢复良好率也明显优于对照组[9]。因此，笔者认为术中实时B超监测指导小骨窗开颅经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血可对血肿精确定位，指导手术入路，实时监测术中血肿清除情况，防止术中血肿残留，避免过度盲目探查加重脑损伤，符合微创及精准的现代医学理念，从而提高手术效果，改善病人预后，值得在临床上推广应用。且该设备相对价廉，临床使用方便，特别适合在基层医院推广应用。参考文献[1]中华医学会神经病W分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志，2015，48（6）：435444.

[2]Hemphill JC 3rd，Greenberg SM，Anderson CS，et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2015，46（7）：20322060.

[3]中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会.自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识[J].中华急诊医学杂志，2015，24（12）：13191323.

[4]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（32）：22382242.

[5]Ramnarayan R，Anto D， Anilkumar TV，et al.Decompressive hemicraniectomy in large putaminal hematomas：an Indian experience[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18（1）：110.

[6]翟安林，袁淼，苟志勇，等.经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血后TNFa的表达研究[J].四川医学，2014，35（3）：307309.

[7]杨立斌，顾建文，匡永勤，等.术中实时超声导航辅助脑内血肿清除[J].临床神经外科杂志，2008，5（1）：1617.

[8]赵虎林，田增民，孙君昭，等.术中实时超声辅助神经外科手术[J].中国医刊，2011，46（6）：3739.

[9]Miao ZL，Jiang L，Xu X，et al.Microsurgical treatment assisted by intraoperative ultrasound localization：a controlled trial in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Br J Neurosurg，2014，28（4）：478482.

（收稿日期：2016-07-06修回日期：2016-09-29）