尿激酶灌注治疗脑外伤患者并发症的预防护理

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临床资料

2004年1月～2007年11月共监护微创引流加尿激酶治疗患者48例，男33例，女15例；年龄26～70岁，平均54.2岁，其中60岁以上13例。高血压脑出血29例，破入脑室合并脑疝5例，硬膜外血肿11例，亚急性硬膜下血肿3例。CT结果提示出血量20～30ml9例，31～60ml30例，61～90ml9例。GCS评分7分以下8例，9～12分22例，13～15分18例。

护理

并发症：应用微创引流加尿激酶治疗脑外伤，临床上常见的并发症主要有颅内压增高、脑疝、体温改变、颅内感染、管道脱落等。其中最主要的是颅内压增高，约占5.3%；其次是体温改变，这些并发症可以引起再次出血，甚至危及患者生命。

颅内压增高的监护：①密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。本组3例清醒患者灌注尿激酶夹管15分钟后，即感头痛明显加重、恶心，接着出现喷射状呕吐，经开放引流后，症状明显减轻，1例昏迷患者治疗前瞳孔左∶右=3.0cm∶2.5cm，灌注尿激酶30分钟后瞳孔逐渐散大至4.0cm∶30.5cm，对光反射迟钝变为消失，经开放引流管，甘露醇快速脱水，速尿静脉注射，30分钟后瞳孔回复原来状态，脱水后行CT检查，结果发现颅内高压症脑水肿加重。②对持续应用降压药的患者，血压不能下降，反而进行性升高者，应警惕颅内压增高的可能，按医嘱准备应用利尿剂。

颅内感染的观察护理：微创手术，灌注治疗或更换引流袋时，严格无菌操作，防止管道脱落，每日换药1次。穿刺点敷料有渗血、渗液时随时更换，防止细菌经头皮隧道进入。

微创装置观察护理：①保持Y型穿刺针的正确位置，卧于健侧，防止Y型针及引流管扭曲受压、过度牵拉、磨擦过多而引起脱落，对清醒患者及时进行健康教育，预防意外拔管，必要时应用约束带和镇静剂。②正确把握引流袋的最高点和最低点位置，确保引流通畅，单纯血肿腔引流，引流管最低点低于血肿腔水平的引流。③防止引流脱出，即冲洗管或引流管端脱离Y型针，严重者导致引流失败或颅内积气，本组1例冲洗管脱落为脑出血患者神志不清，头部剧烈运动，头部与枕床之间反复磨擦，包扎固定不牢而致。④引流不畅是由于小的血块或血肿破碎的小块脑组织堵塞引流管造成，为防范堵塞，应于开放引流管后定时反复挤压引流管，保持引流通畅。

呼吸道的监护。肺部感染是高血压脑出血患者急性期死亡原因之一。年老体弱，意识障碍，吞咽、咳嗽反射减弱，加之术后卧床等，故保持呼吸道通畅是防止肺部感染的关键措施。①评估呼吸道的情况，经常听诊肺部，根据病情及时吸痰，保持呼吸道通畅，痰多或排痰障碍患者及时行气管切开。②定时翻身、叩背、经常改变，利于痰液排出，鼓励有效咳嗽。③鼻饲患者防止食物误入气道，加强口腔护理，每日2次。④加强基础护理，保持皮肤清洁，床上擦浴每日1次，防止泌尿系感染，尿道口护理每日2次。

应激性消化道出血的护理：应激性消化道出血是重症颅脑损伤较为常见的并发症，特别是脑出血中线移位的患者。故应保护胃黏膜，尽早应用受体阻断剂或质子抑制剂进行预防。定时做便隐血试验，昏迷患者2～3天留置胃管，抽取胃液观察有咖啡样改变，尽早鼻饲流质。

水电解质酸碱平衡及肾功能监护。准确记录24小时出入量，严密监测血电解质、血糖、肌酐的变化及动脉血气分析，尿常规等，及时预测处理，为血肿吸收创造有利条件。