迟发性脾破裂15例报告
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[摘要] 目的：探讨迟发性脾破裂的诊断与治疗。方法：回顾性分析我院1998～2008年收治的15例迟发性脾破裂患者的临床资料，15例均施行剖腹探查、脾切除自体移植或脾动脉结扎、脾捆缚术。结果：15例患者术后均痊愈出院。结论：迟发性脾破裂需行手术治疗，在“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，根据术中探查情况行脾切除自体移植、脾动脉结扎、脾捆缚等手术方式。
[关键词] 迟发性脾破裂；手术治疗；诊断
[中图分类号] R657.6+2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-156-01
脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的器官，脾破裂在临床上分为外伤性和自发性两种，外伤性脾破裂最常见，它又分为闭合性和开放性两种[1]，其中在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，由于没有明显的体表破损，因而诊断起来比较困难，尤其是迟发性脾破裂。1998～2008年，我院共收治迟发性脾破裂15例，全部经过手术治疗后痊愈出院，现总结如下：
1一般资料
本组男13例，女2例，年龄7~64岁。车祸伤10例，坠落伤4例，殴打伤1例。合并脊柱骨折1例，四肢骨折2例，肋骨骨折1例。15例均有明显外伤史。伤后至就医或再就医（腹痛、腹胀伴失血症）2～23 d，分别为5 d内8例，6～10 d 3例，11～20 d 2例，21 d以上2例，平均14 d。入院时伴有失血性休克9例，失血量＜1 000 ml3例，1 000～2 000 ml 3例，2 000～3 000 ml 2例，＞4 000 ml 1例。15例中有8例伤后在当地医院住院治疗其他伤，几天后好转回家，其中1例由当地医院转入。7例伤后未到医院就医或门诊就医后回家。15例均因突发腹痛、心悸、出冷汗、腹胀等急入我院。术前检查与诊断：15例中行诊断性腹腔穿刺阳性13例，15例均行B超诊断阳性12例，CT确诊3例。
2结果
15例脾破裂中，13例予以脾切除手术治疗，同时给予输液、输血、抗休克、营养支持、治疗复合伤、控制感染、防止并发症等治疗，其中3例行自体脾片网膜移植；2例予以保脾治疗，其中1例行脾动脉结扎，1例行脾捆缚；脾窝腹腔引流13例。术后均痊愈出院。
3讨论
脾破裂临床上分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）[2]，前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易发现，可形成血肿而最终被吸收。迟发性脾破裂多属中央型破裂，是脾实质内部破裂出血，临床上不多见。倘若破裂范围较小，出血不多，临床上可无明显症状。如果范围较大，可随着继续出血张力增大而将脾实质撕开，使血肿发展到被膜下。被膜下破裂是被膜下脾实质破裂出血，因被膜保持完整，血液积于被膜下而暂不发生腹内出血和临床表现。可保持数天到数月不等，随着血肿扩大，受外力，如活动、咳嗽、用力过猛而被膜破裂，即成为真性破裂。
被膜下破裂和中央型破裂发展成真性破裂，临床上称为迟发性或延迟性脾破裂和继发性脾破裂。如果中央型破裂和被膜下破裂形成血肿不继续扩大，可因血液凝固机化形成瘢痕或液化而成囊肿；被膜下血肿之裂口也有可能被大网膜包盖，血液凝固机化而不发生腹腔出血。
脾破裂一旦确诊后应立即行手术治疗，而迟发性脾破裂多已无保脾手术的机会，因而多行脾切除术。在门诊患者有腹部外伤史，尤其左上腹、左胸、腰部的钝器伤患者应高度重视有脾破裂可能。如伤后有左上腹疼痛应行CT等检查以明确诊断，以防漏诊。如CT或B超发现脾脏体积增大，应留院观察治疗。如果近期有腹部外伤史，在运动、咳嗽、用力排便、腹部受压等因素后突然腹痛及因失血而出现低血容量症状，或轻或重的腹膜刺激症状，应首先想到脾破裂的可能。
脾脏是人体重要器官，除具有造血、储血、滤血作用外，还具有重要免疫功能，对维持生命和健康具有重要价值。20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的患者，特别是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）[3]，因而在外伤性脾破裂手术中保脾手术是医生的希望，但必须是在“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下施行。全脾切除仍是治疗脾破裂主要的、常用的手术方法。但是随着对脾脏生理功能的深入了解，目前已改变了脾切除只有行全脾切除治疗的观点[4]。迟发性脾破裂因脾组织高度水肿，炎性反应重，或已有感染可能，而且多属于中心性破裂，修补是很危险的，也是很困难的，而行脾组织切成片埋入网膜中进行自体移植、脾动脉结扎、脾网罩或捆缚法，对部分病例可以施行。
[参考文献]
[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:1330.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:404.
（收稿日期：2009-01-19）