急性有机磷中毒患者不同心电图改变对其预后预测价值的研究

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.007

基金项目：河南省科技攻关项目（112102310113）；国家临床重点专科建设项目

作者单位：450002 郑州， 河南省人民医院急诊医学部（李兵、薛飞、贺文奇、王宇航、王龙安、秦历杰、楚英杰）；郑州市第一人民医院（陈海燕）

通信作者：楚英杰，Email：

【摘要】目的 研究急性有机磷中毒患者不同心电图改变及对其预后的预测价值。方法 入选河南省人民医院103例急性口服有机磷中毒患者，入院时及入院24 h分别行心电图检查，对比两次心电图变化特征，应用统计学方法分析不同心电图变化对其预后的预测价值。结果 对入选的103例急性有机磷中毒患者临床资料进行分析发现，PR间期与急性呼吸衰竭发生率之间比较差异有统计学意义，年龄和QTc间期与死亡及急性呼吸衰竭发生率差异均有统计学意义。入院24 h后QTc均较入院时延长。血胆碱酯酶（CHE）、QTc和两次QTc之差（ΔQTc）对急性呼吸衰竭发生率受试者工作特征曲线（ROC）下面积分别为：0.033（95%CI： 0.004～0.063）， 0.829（95%CI： 0.739～0.918） 和 0.943（95%CI： 0.888～0.998）；CHE、QTc 和ΔQTc对病死率ROC曲线下面积分别为：0.052（95%CI： 0.01～0.094）， 0.693（95%CI： 0.559～0.826） 和 0.895（95%CI： 0.814～0.977）。 结论 ΔQTc可能作为新的、更好的预测急性口服有机磷中毒患者短期预后的指标。

【关键词】急性有机磷中毒；心电图；QTc间期

The predictive value of the electrocardiographic changes in determining short-term prognosis after intentional organophosphate poisoning

Li Bing*， Chen Haiyan， Xue Fei， He Wenqi， Wang Yuhang， Wang Longan， Qin Lijie， Chu Yingjie. *Emergency Department of Henan Provincial People’s Hospital， Zhengzhou 450002， China

Corresponding author：Chu Yingjie，Email：

【Abstract】Objective To study the value of the different electrocardiographic changes in acute organophosphate poisoning. Methods A total of 103 patients with acute organophosphate （OP） poisoning were included and their relevant ECG abnormalities were investigated. ECG recordings were taken on arrival at the emergency department and 24 hours after admission. ECG analysis included heart rate， ST-T abnormalities， conduction defects， measurement of PR and QTc intervals， and the difference in QTc intervals between two ECG readings （ΔQTc）. The correlation was assessed between ECG changes and the severity of poisoning. Results QTc and age were significant risk factors for respiratory failure and mortality. PR was significant risk factor for respiratory failure. The prolonged QTc interval was found in 100% of patients 24 hours after poisoning. The area under receiver operating characteristic （ROC） curves of the blood cholinesterase activity（CHE）， QTc and ΔQTc for respiratory failure were 0.033（95%CI： 0.004-0.063）， 0.829（95%CI： 0.739-0.918） and 0.943（95%CI： 0.888-0.998） respectively. And the area under ROC curves of the CHE， QTc and ΔQTc for death were 0.052（95%CI：0.01-0.094）， 0.693（95%CI： 0.559-0.826） and 0.895（95%CI：0.814-0.977） respectively. Conclusions TheΔQTc may be a novel and better predictive factor for determining short-term prognosis after intentional organophosphate poisoning.

【Key words】Acute organophosphate poisoning； Electrocardiographic； QTc interval

随着有机磷农药的广泛应用，其中毒发生率也在逐年增加[1]，特别是在欠发达国家和地区，因职业暴露或口服自杀的发病率和病死率均较高。我国是一个发展中国家，也是一个农业大国，研究发现在1998年至2000年期间，我国口服农药或灭鼠药中毒占所有自杀的62%，其中最主要的是有机磷中毒[2]。虽经积极治疗，有机磷中毒患者病死率仍可达到2%～30%[3]。因此，有机磷中毒已经成为一个社会公共卫生问题。在临床治疗中，部分有机磷中毒患者在治疗恢复过程中，突然病情加重，出现心电学紊乱从而死亡，这一现象并不少见，因此寻找一个能够预测其短期预后的指标，指导医务工作者给予更积极治疗是非常重要的。在有机磷中毒患者中不同的心电图改变已有报道[4-5]，但它们与患者预后之间的相关性目前尚未被阐明[6-7]。笔者试图通过比较有机磷中毒患者早期的不同心电图变化，研究其对短期预后的预测价值，以便为医务工作者对其实施有效、积极救治提供更好的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2012年4月期间河南省人民医院急诊医学部收治的急性有机磷中毒患者共135例，根据其排除标准，排除32例，本研究共入选103例。诊断有机磷中毒的标准：①明确的有机磷农药接触史；②典型的有机磷中毒临床表现，如瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、肌肉抽搐等；③血胆碱酯酶活性降低；④给予阿托品治疗后症状缓解。每例患者均按预先设计的标准流程进行，收集的资料有：年龄、性别、血压、有机磷农药种类和剂量、既往史、吸烟史、饮酒史、服药距就诊时间、临床表现、心电图表现、血胆碱酯酶活性、白细胞、生化指标、治疗方案、是否呼吸衰竭、是否死亡等。

血胆碱酯酶测量在入院即刻进行，采用酶反应法，正常参考值为5000～10 000 U/L。入院当时及24 h后分别行心电图检查，请两位心电图专家进行双盲分析，分析的指标有：心率、心律、PR间期、QRS波时限、ST段压低或抬高、QTc、入院两次心电图QTc之差（ΔQTc）和T波改变。QT间期测量从Q波开始到T波结束。QTc计算根据Bazett公式。QTc延长定义为：男性>0.46 s，女性>0.48 s。QTc缩短定义为：

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：18岁以上；服药至就诊时间小于3 h。排除标准：入院时存在恶性心律失常，心力衰竭，Ⅱ度以上房室传导阻滞，急性冠脉综合征，电解质紊乱，应用影响QTc间期的药物（包括抗心律失常药，抗生素、抗精神及抑郁类药物）。

1.3 治疗流程

首先清水洗胃，然后应用阿托品和氯解磷定等药物。阿托品用法：首剂给予3 mg静推，后根据呼吸道分泌物、肺部湿音情况、瞳孔、心率等综合判断滴定阿托品用量。氯解磷定用法：首剂 1 g，肌注，后据症状及检验结果调整用量，用量不超过12 g/d[8]，应用2～3 d。其他治疗包括呼吸道管理、呼吸机应用、营养支持等[9]。

1.4 临件定义

急性呼吸衰竭：无论吸入氧浓度多少，需要气管插管及呼吸机辅助呼吸大于24 h。收住ICU标准：患者需要呼吸支持或患者需要2个以上器官支持的[10]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。应用受试者工作特征曲线（ROC）评估危险因素对急性呼吸衰竭及死亡的预测价值。以P

2 结果

2.1 基线资料及心电图变化

103例患者中，男性60例（58.3%），女性43例（41.7%），年龄19 ～73岁，（44.4±12.2）岁。在心电图表现中，窦性心动过速最常见，占84.5%，QTc间期延长占31.1%，平均0.45 s，见表1。

2.2 预后分析

性别、高血压、低血压、冠心病、糖尿病、吸烟史、饮酒史均与有机磷患者呼吸衰竭及死亡发生率相比差异无统计学意义。年龄与有机磷中毒患者呼吸衰竭及死亡发生率差异有统计学意义，见表2。

在所有心电图异常中，QTc间期延长与有机磷患者发生呼吸衰竭、病死率相比差异有统计学意义；PR间期延长与有机磷中毒患者呼吸衰竭的发生差异有统计学意义，见表3。

所有患者入院后24 h与入院时相比QTc均延长，且范围在0.01～0.26 s。胆碱酯酶、QTc 和ΔQTc对呼吸衰竭受试者工作特征曲线下面积分别为0.033（95%CI： 0.004～0.063）， 0.829（95%CI： 0.739～0.918） 和 0.943（95%CI： 0.888～0.998）（图1）；胆碱酯酶、QTc 和ΔQTc对死亡发生率ROC曲线下面积分别为0.052（95%CI： 0.010～0.094）， 0.693（95%CI： 0.559～0.826） 和 0.895（95%CI： 0.814～0.977）（图2）。

3 讨论

有机磷中毒的临床表现由胆碱能神经过度兴奋及对各器官的直接损伤所致，导致死亡的主要原因是呼吸衰竭。在临床治疗过程中，一部分患者经治疗症状在明显好转过程中，可能突然出现肺水肿加重，从而死亡，目前机制不清[11]，推测与有机磷导致的急性心肌损伤有关[12-13]。有机磷直接导致心肌损伤的机制不甚清楚，Ludomirsky等[14]描述了有机磷导致直接心肌损伤包括三个阶段：第一个阶段是交感神经兴奋，这一阶段较短；第二阶段是副交感神经激活，这一阶段时间较长；第三阶段是QT间期延长，间断扭转型室速发生，导致患者死亡。由交感神经与副交感神经过度激活导致的心肌损伤已经被证实[1]。

有机磷对心脏影响的研究已有很多，且时有出现相互矛盾的结果。在有机磷中毒患者心电图表现中QT间期延长、多形性室速、ST-T改变、束支阻滞均已有报道[1， 6， 14-16]。有研究显示，QTc延长与有机磷中毒患者不良预后相关，用于指导治疗和判断预后。Chuang等[17]报道在有机磷中毒患者中QTc延长较不延长有较高的病死率，QTc延长对判断有机磷中毒患者预后有一定价值。Grmec等[18]研究发现有机磷中毒患者中QTc延长与呼吸衰竭的发生率明显相关。然而，仍有些研究表明， QTc延长与有机磷患者预后无关。Saadeh等[1]发现，在中毒数小时内，67%有机磷中毒患者出现心电图异常，包括QTc延长、心律失常等。但QTc延长并不能作为对患者短期预后预测的指标。Yurumez等[19]也同样发现QTc延长不能作为预测有机磷中毒患者短期预后的一项指标，并且QTc延长与恶性心律失常之间关系也不甚清楚。所以QTc延长在有机磷中毒患者的意义未被阐明。

本研究中，窦性心动过速、QTc延长、PR间期延长、ST-T改变、束支传导阻滞均在有机磷中毒患者中被发现。在所有异常心电图表现中，QTc延长占31.1%，并且QTc延长与急性呼吸衰竭和短期死亡均相关。PR间期延长与急性呼吸衰竭的发生明显相关。本研究也发现，患者入院后24 h行心电图显示的QTc间期均较入院当时有所延长，并且通过受试者工作特征曲线分析，其延长程度（ΔQTc）预测急性呼吸衰竭和病死率的曲线下面积分别为0.943和0.895。然而QTc预测急性呼吸衰竭和病死率的曲线下面积分别为0.829和0.693，胆碱酯酶仅为0.033和0.052。至于研究中发现心电图ΔQTc变化对呼吸衰竭预测有一定意义的机制，目前笔者认为：（1）ΔQTc可能对有机磷中毒导致的急性心力衰竭有一定预测价值，急性心力衰竭导致急性呼吸衰竭，ΔQTc间接地预测急性呼吸衰竭的发生；（2）QTc间期的变化受交感神经、副交感神经神经影响，而交感、副交感神经功能紊乱同样参与呼吸衰竭的发生。故ΔQTc对呼吸衰竭的预测是间接的，具体机制需要进一步探讨研究。

因此，通过比较各种因素，笔者认为ΔQTc可能作为预测有机磷中毒患者不良预后新的、更好的指标。当然，本研究样本量仍较少，将继续入选患者，增加样本量，从而通过统计学方法找出ΔQTc的截点，将对临床起到更大的帮助。

总之，有机磷中毒可导致多种心电图异常，包括：ST-T改变，QTc间期延长，QTc动态演变（ΔQTc）等。通过本研究发现ΔQTc能够反映患者严重程度，预测不良预后。因此，认真观察有机磷患者心电图动态改变是有必要的，便于指导临床给予严密监测、积极治疗，以挽救患者生命。

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（收稿日期：2014-07-10）

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