全结肠系膜切除术治疗结肠癌的近期效果、创伤程度及并发症情况的临床评估
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[摘要]目的 研究全Y肠系膜切除术（CME）治疗结肠癌的近期效果、创伤程度及并发症情况。方法 选择2012年1月～2016年12月在我院行全结肠系膜切除手术的30例结肠癌患者作为CME组，同期接受传统根治手术的30例结肠癌患者作为对照组，观察两组围术期情况、淋巴结清扫数目、术后并发症情况，术前及术后当天采集两组血清并测定术前及术后1、3、5、7 d炎症介质的含量。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后排气时间、卧床时间以及切口感染、吻合口瘘、尿潴留、肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；CME组患者的淋巴结清扫总数以及B期、C期肿瘤淋巴结清扫数目显著多于对照组（P0.05）。术前，两组患者血清中CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、5、7 d两组患者血清中CRP含量均显著高于术前，差异有统计学意义（P0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P
[关键词]结肠癌；全结肠系膜切除术；淋巴结清扫；创伤
[中图分类号] R735.3+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0030-04
[Abstract]Objective To study the recent curative effect，traumatic degree and complication of complete mesocolic excision （CME） in treating colon cancer.Methods 30 cases of colon cancer patients received CME in our hospital from January 2012 to December 2016 were selected as CME group，30 cases of colon cancer patients who received traditional radical surgery were selected as control group.Then perioperative condition，number of lymph node dissection，postoperative complications were observed between two groups，before surgery and the very day after the operation，serum were collected and the content of inflammatory mediators in before and 1，3，5，7 d after operation were measured between two group.Results The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage，postoperative exhaust time，time in bed，wound infection，anastomotic leakage，urinary retention and intestinal obstruction between two groups were compared，and the difference was not statistically significant（P>0.05）；total number of lymph node dissection and number of lymph node dissection of phase B and phase C in the CME group was significantly more than that in the control group（P0.05）.Before operation，there was no statistically significant difference in serum CRP content between two groups （P>0.05）；1，3，5，7 d after operation，serum CRP content of two groups were significantly higher than that before operation，and the difference was statistically significant （P0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P
[Key words]Colon cancer；Total colonic excision；Lymph node dissection；Trauma
结肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，结肠癌的治疗主要依靠手术切除，但结肠癌外科治疗进展不明显，长期以来，相关教科书及手术学、诊疗规范一直都缺乏手术细则。以往认为结肠癌患者的外科治疗效果要优于直肠癌，而随着全直肠系膜切除的推广，直肠癌的生存期已经超过结肠癌。直肠癌手术治疗有了规范性的指导措施，效果显著[1-2]，而结肠癌的手术治疗目前尚未达成共识，制约着结肠癌手术治疗的发展。近年来，国外学者提出了全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）[3]，相关研究证实CME对结肠癌术后的复发具有改善作用[4]。目前，国内关于CME与传统根治性手术治疗结肠癌的近期效果及创伤程度尚缺乏相关比较。本文分析CME与传统根治性手术治疗结肠癌的近期效果、创伤程度及并发症情况，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
选择2012年1月～2016年12月在我院行CME的30例结肠癌患者作为CME组，选择同期接受传统根治手术的30例结肠癌患者作为对照组。入选标准：术前明确右半结肠癌的诊断、Dukes分期A～C期，首次诊断为结肠癌且既往未接受过手术治疗、放化疗，进行开腹手术；排除标准：肠梗阻及急诊手术患者，合并其他恶性疾患者，Dukes分期D期的患者，既往有手术史及新辅助放化疗史。所有患者均取得知情同意，签署知情同意书，研究获得我院医学伦理委员会批准。CME组中，男性18例，女性12例；年龄（52.8±7.2）岁；Dukes分期A期9例，B期13例，C期8例。对照组中，男性20例，女性10例；年龄（54.1±7.6）岁；Dukes分期A期10例，B期14例，C期6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
两组患者均在全身麻醉下进行手术，所有手术操作均由同一组医师完成，常规消毒铺巾，入腹。
1.2.1对照组 采用传统结肠癌根治术，切除范围包括距离肿瘤边缘远端和近端10 cm以上，清扫肠周淋巴结、中间淋巴结、供血血管根部淋巴结。
1.2.2 CME组 采用全结肠系膜切除术，具体步骤如下：①锐性分离脏层筋膜（在肠系膜后叶和腹膜后筋膜之间进行分离），保证脏层筋膜的完整性；②根部结扎结肠血管，通过完整分离脏层筋膜和壁层筋膜，充分暴露结肠血管，根部结扎血管，尽可能多地清扫区域淋巴结。术后新鲜手术标本经未参与研究的医生进行手术标本评估，评价脏层筋膜是否完整，同时对标本摄影，包括标本自然状态及剖开状态前后及局部特写，留存资料。
1.3观察指标
1.3.1围术期情况 记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、术后排气时间及P床时间，观察术后发生切口感染、吻合口瘘、尿潴留、肠梗阻等并发症的发生率。
1.3.2血清指标 术前及术后1、3、5、7 d采集两组患者的外周静脉血5 ml，以3000 r/min的速度离心20 min得到血清后，采用酶联免疫吸附试剂盒测定C反应蛋白（CRP）的含量，酶联免疫吸附试剂盒购买于上海西唐生物公司。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患者围术期情况和淋巴结清扫数目的比较
CME组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后排气时间及卧床时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。CME组患者淋巴结清扫总数显著多于对照组（P
2.2两组患者手术前后血清CRP含量的比较
术前，两组患者血清中CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、5、7 d两组患者血清中CRP含量均显著高于术前，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。
2.3两组患者术后并发症发生率的比较
两组患者术后切口感染、吻合口瘘、尿潴留、肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3讨论
全直肠系膜切除术是目前临床上治疗直肠癌的主要手术方式，能够降低直肠癌术后复发率和局部率，对预后情况具有改善作用。CME是近年来兴起的结肠癌手术治疗手段，最早由Hohenberger在2009年提出，该学者的回顾性研究发现，CME能够最大限度地减少腹腔肿瘤播散和获得最大限度的区域淋巴结清扫，从而降低术后肿瘤的局部复发率、提高癌症相关性存活率[3]。根据Hohenberger的报道，CME操作的技术要点首先是要保证脏层筋膜完整的锐性游离，清扫肠系膜根部淋巴结，然后高位结扎中央营养血管，而对于侵及周围脏器组织则行联合脏器的扩大切除。
CME遵循的外科平面同TME所遵循的平面从胚胎期就已经开始互相延续，即脏层筋膜、壁层筋膜以及两者之间疏松无血管间隙所形成的解剖平面，又被称为Toldt融合平面。在Toldt平面内，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜及相应的淋巴管道，最终开口在血管根部，因此CME手术时在Toldt间隙内进行操作能够保证结肠系膜的完整性，避免脏层筋膜被破坏引起肿瘤细胞播散，同时也能够避免损伤肾、输尿管和生殖血管等腹膜后脏器[5-7]。虽然CME在术中操作过程中的分离范围较广、淋巴结清扫更为彻底，但并不会增加手术所造成的创伤。本文结果显示，两组患者的术中手术时间、术中出血量、术后引流量、术后排气时间、术后卧床时间以及切口感染、吻合口瘘、尿潴留、肠梗阻发生率无显著性差异。
CME在完整切除Y肠系膜的过程中能够同时实现淋巴结的最大化清扫。经淋巴道转移是结肠癌常见的转移途径；而结肠癌淋巴结转移具有跳跃式转移的特征，当第一站淋巴结发生转移时，第三站淋巴结也常常发生转移[8-10]。因此，结肠癌手术中清扫淋巴结的数量和质量是影响结肠癌预后的独立因素。已有多项研究证实，CME能够更加彻底地清除淋巴结[11-13]。本文结果显示，CME组患者的淋巴结清扫数目显著多于对照组；两组患者A期肿瘤的淋巴结清扫数目无差异，而CME组患者B、C期肿瘤的淋巴结清扫数目多于对照组，由此说明CME和传统根治性手术淋巴结清扫数目的差异主要来自Dukes B期和C期。这可能是由于早期结肠癌患者淋巴结的直径多较小，两种手术方式进行淋巴结清扫时未表现出差别；而B、C期结肠癌的淋巴结相对较大，CME术中最大化清扫淋巴结的优势得以展现。
相比传统根治性手术，CME无须对结肠系膜进行钝性分离，对肿瘤病灶本身的挤压和牵拉较少，但操作的范围较广，术中操作范围的增加会加大手术创伤，进而导致机体出现相应的炎症反应，表现为多种炎症介质释放入血。CRP是反映炎症反应程度的急性时相蛋白，能够反映炎症反应的程度[14-16]。笔者对炎症介质CRP的分析发现，两组患者术后1、3、5、7 d时血清中CRP含量无显著性差异，这说明CME虽然增加了手术操作的范围，但是并不会明显增加手术创伤以及炎症反应程度。
综上所述，CME治疗结肠癌能够提高淋巴结清扫效率，避免术中操作对病灶的挤压，且不增加手术创伤和术后并发症。
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