胸腺瘤的外科手术治疗
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作者：甘崇志，刘胜中，丛伟，贾克刚
【摘要】 目的：总结胸腺瘤的外科手术治疗效果及预后。方法：回顾性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手术治疗的146例胸腺瘤患者的临床资料。结果：全组手术切除率为97.3%(142/146)，围术期死亡率4.1%(6/146)。随访135例，其中单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(p>0.05)。按masaoka病理分期，患者5年生存率ⅰ期96.8%(30/31)、ⅱ期88.9%(32/36)、ⅲ期55.0%(11/20)、ⅳ期0(0/3);其中ⅰ、ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于ⅲ、ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差异有统计学意义(p<0.01)。结论：治疗胸腺瘤以外科手术为主，masaoka分期有助于手术指征的选择，并能有效的判断手术疗效及预后。
【关键词】 胸腺瘤;外科手术;疗效;预后
[abstract] objective: to summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. methods: retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from junuary 1993 to december 2003. results: resection rate was 97.3 % (142/146), perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up, including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. the 1, 3, 5?year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68), 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively, while 1, 3, 5?year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67), 92.7% (51/55), 85.7% (36/42) respectively, with insignificant difference between them (p<0.05). according to masaoka pathological stage, the 5?year survival rate of stage ⅰ, ⅱ, ⅲ, ⅳ was 96.8% (30/31), 88.9% (32/36), 55.0% (11/20), 0% (0/3) respectively. the 5?year survival rates of stageⅰandⅱwere significantly higher than stage ⅲ and ⅳ (92.5% vs 47.8%, p<0.05). conclusion: surgery is main therapy for thymoma. masaoka pathological stage contributes to the choice of surgical indications, judgment of efficacy and prognosis.
[key words] thymoma; surgery; efficacy; prognosis
胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞，是前纵隔最常见的肿瘤之一，常合并重症肌无力、甲状腺功能亢进症、单纯红细胞再生障碍性贫血等自身免疫性疾病。在病理组织学上，胸腺瘤细胞几乎没有细胞异形变，但却可能有局部外侵、复发和远处转移等恶性生物学行为。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手术治疗146例胸腺瘤患者，临床疗效良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年龄3～72岁，平均年龄45.6岁;单纯胸腺瘤75例，合并重症肌无力68例，合并单纯红细胞再生障碍性贫血1例，合并甲状腺功能亢进症1例。术前均行胸部x线和ct检查，主要表现为前纵隔软组织密度增高的块状影。按masaoka病理分期[1]：ⅰ期43例，ⅱ期68例，ⅲ期32例，ⅳ期3例。病理组织学分类：上皮细胞型45例，淋巴细胞型31例，梭形细胞型5例，混合型65例。
1.2 手术方法
本组均在全麻气管插管下手术。110例行胸腺瘤完全切除术，32例行肿瘤大部切除术，4例因胸腺瘤侵及心脏大血管、气管隆突等重要器官而行探查活检术。10例因胸腺瘤外侵同时行肺组织楔形切除或肺叶切除，7例因伴有上腔静脉阻塞综合征同期行上腔静脉切除人工血管置换术。ⅱ～ⅳ期胸腺瘤患者术后均给予放疗。
1.3 统计学处理
采用spss 12.0软件包进行数据分析，生存率的比较采用log?rank检验，检验水准α=0.05。
2 结果
全组患者手术切除率为97.3%(142/146)。围术期死亡6例(4.1%)，其中因术中大血管损伤致大出血死亡2例，死于重症肌无力危象2例，死于术后严重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全组随访135例，失访5例，随访时间1～9年，平均56.5个月，随访率达96.4%。随访单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);随访胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(p>0.05)。按masaoka病理分期，患者5年生存率ⅰ期96.8%(30/31)、ⅱ期88.9%(32/36)、ⅲ期55.5%(11/20)、ⅳ期0(0/3);其中ⅰ、ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，ⅲ、ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比较差异有统计学意义(p<0.01)。
3 讨论
胸腺瘤患者大约50%无临床症状，而通常于胸部x线检查时偶然发现。而有症状的病例其临床症状主要可分为两个方面：一是由于胸腺瘤对周围器官的压迫而引起咳嗽、胸痛、胸闷、气促、发热等非特异性症状，另一方面是产生于与胸腺瘤有关的自身免疫性或内分泌性症状。对疑似胸腺瘤的患者，x线检查和ct检查能准确的显示肿瘤的部位、大小以及偏向那一侧胸腔、局部转移浸润情况等。
目前治疗胸腺瘤采取以外科手术为主，手术原则是尽量切除肿瘤和胸腺，并常规清扫前纵隔脂肪，以免异位的微小胸腺瘤和异位的脂肪组织残留，防止复发。detterbeck等[2]研究发现81%的患者为局部复发，9%的患者为远处转移，10%为二者兼有。胸腺瘤的外科手术切除率很高，约为90%。通常情况下胸腺瘤越大切除率越低，但这并不是唯一的指标。除了肿瘤的大小以外，胸腺瘤对周围器官组织的浸润程度，特别是侵犯周围血管、气管、肺等可极大地影响手术切除率，增加手术难度。本组有7例患者同期行上腔静脉置换术，10例同期行肺组织楔形切除或肺叶切除术。虽然扩大了手术切除范围，但术中患者平稳，术后患者恢复良好，病情缓解。有学者认为[3]，即使是姑息性手术，术后辅以放疗，其疗效也优于单纯活检。本研究资料中有2例巨腺瘤伴大动脉血管受累的患者，术中发生大出血导致死亡，其教训深刻。
胸腺瘤作为一种具有良性细胞学特征恶性生物学行为的肿瘤，其预后优于一般的恶性肿瘤。文献报道的胸腺瘤患者术后长期生存率差异较大。学者们认识比较统一的是masaoka分期是决定肿瘤复发及患者生存期的最重要独立因素。kondo等[4]报道ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分别为100%、98%、89%、71%。国内张晓峰等[5]报道ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期患者5年生存率分别为93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，masaoka分期ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期患者5年生存率分别为96.8%、88.9%、55.0%、0，ⅰ、ⅱ期与ⅲ、ⅳ期5年生存率比较差异有统计学意义(p
moran等[6]回顾性分析了630例胸腺瘤患者的临床资料，发现侵袭性胸腺瘤可见于各种组织类型。胸腺瘤合并重症肌无力对患者预后的影响各家文献报道结果不一。roy等[7]认为胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影响预后，而bril等[8]认为自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期发现，治疗效果较好。我们在研究中发现，一方面重症肌无力可促使患者早期就诊，从而在masaoka分期中以ⅰ、ⅱ期病例居多。另一方面重症肌无力导致的病理、生理改变增加了围手术期处理难度和并发症的发生。再加上手术对肌无力改善程度的影响不一，多种因素交互影响。本研究中单纯胸腺瘤组与胸腺瘤合并重症肌无力组1、3、5年生存率差异无统计学意义。作者认为目前还应进行更多的研究才能确定重症肌无力对胸腺瘤患者预后的影响程度。
【参考文献】
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4kondo k, monden y, therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1,320 patients from japan[j]. ann thorac surg,2003,76(3)：878?884.
5 张晓峰,张其.185例胸腺瘤的临床特点[j].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(2)：108?111.
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