“咳嗽”之分脏腑论治

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【摘要】 本文从“五脏六腑皆令人咳”的理论出发， 结合临床治疗咳嗽的经验所得， 对咳嗽分脏腑论治理论进行了总结和探讨， 进一步明确了咳嗽的病机， 为临床对“咳嗽”的辨证论治提供新的依据。

【关键词】 咳嗽；肺病；辨脏腑论治

咳嗽，作为肺系疾病的主要症状， 究其病因， 多由于外邪侵袭， 或内在脏腑功能失调， 累及于肺， 导致肺的宣发和肃降失常而出现咳嗽。《素问·病机气宜保命集》有：“咳谓无痰而有声， 肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰， 脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声， 盖因伤于肺气动于脾湿， 咳而为嗽也” [1]。《素问·咳论》指出咳嗽病位在肺， 肺气失于宣降， 气逆而咳[1]。但其他脏腑功能失调， 涉及于肺， 导致肺失宣肃时， 临床亦可出现咳嗽， 《素问·咳论》明确指出：“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”[1]。 说明咳嗽的发生虽主要由肺的功能失常引起， 但与五脏六腑功能的正常与否关系亦非常密切[1]。作者结合临床论治咳嗽所得， 对咳嗽分脏腑论治如下。

1 五脏咳

《素问·咳论》指出：“五脏各以其时受病， 非其时， 各传以与之。”[1]即五脏主五时而应于木、火、土、金、水五行， 五行生理上相生相克， 病理上相乘相侮， 对应于五脏， 肝心脾肺肾也存在生理上相生相克， 病理上相乘相侮的关系， 所以当五脏所主之时受邪， 则五脏自病， 五脏之病皆可母子相传， 或按相乘、相侮之传变规律相传， 使五脏之病皆可传之于肺， 而为咳。根据咳嗽的成因及临床表现不同， 现分述如下。

1. 1 肺咳 肺咳， 指咳时喘息有声， 甚至咳出血的症候[2]。肺咳的病因主要在于外邪犯肺， 病因多由于外邪侵袭， 或内在脏腑功能失调， 累及于肺， 导致肺的宣发和肃降失常而出现咳嗽。肺为娇脏， 不耐寒热， 易被邪侵， 不论外感或内伤， 均可引起肺失清肃， 肺气上逆而作咳。肺为华盖之腑， 位置在上， 其他脏腑的病气最易熏蒸至肺而引起咳嗽。《素问·咳论》云：“肺咳之状， 咳而喘息有音， 甚则唾血”[1]。此乃邪气壅肺， 肺气上逆， 对肺络损伤所致。唾血者， 随咳而出， 其病在肺， 与呕血不同。

六淫犯肺， 常有风寒、风热、风燥之不同。临床以咳嗽的成因作为辨证的依旧， 若咳嗽以咽痒为主， 痰稀色白， 舌苔薄白， 脉浮紧， 为风寒犯肺， 治以止嗽散加防风、蝉蜕以祛风止痒；若患者咳嗽以咽痛为主， 痰稠色黄， 舌苔薄黄， 脉浮数， 为风热犯肺， 治以桑菊饮加山豆根、板蓝根以清热解毒；若咳嗽以咽干痒为主， 无痰或痰少而粘， 舌红干少津， 苔燥， 脉浮， 治以桑杏汤加麦冬、生地以润燥止咳。

肺脏自病者， 多因虚致实， 常有痰、热、气虚、阴虚之分[3]。肺气虚者， 咳而无力， 伴气短懒言， 动则加剧。治以补肺汤加减；肺阴虚者， 干咳痰少， 口燥咽干， 或痰中带血等， 治以沙参麦冬汤加天花粉、石斛以滋阴润肺止咳；痰湿蕴肺者， 痰多色白质稀， 治以二陈汤合三子养亲汤加减以化痰止咳；痰热郁肺者， 痰多色黄质粘稠， 或伴脓血痰， 治以清金化痰汤加减。

1. 2 心咳 心咳， 指咳则心痛，喉中如梗，甚则咽肿的病症[2]。心咳的病因为肺病及心或心病及肺。《素问·咳论》云：“心咳之状， 咳则心痛， 喉中介介如梗状， 甚则咽肿喉痛。”[1]五行中心属火， 肺属金， 心主血， 肺主气， 生理上心克肺， 病理上心病可乘肺， 心病为本， 肺咳为标， 心肺同属上焦， 心病最易犯肺。心火妄动， 克金犯肺， 肺失宜发， 而咳嗽。临床以心悸、咽痛、舌边溃疡为主。治以泻心汤加减；心气不足， 心阳虚衰， 心主血脉功能减损， 血液运行动力不足而瘀滞， 水饮不能运化而滞于肺经， 肺气不利， 失于宣发肃降， 故见频繁咳嗽， 并咯吐泡沫稀痰， 晚上加重， 治以真武汤加减。

1. 3 肝咳 肝咳， 指咳时牵引到两胁疼痛， 甚则躯体不能转侧， 转侧则两胁部胀满的症候[2]。肝咳的病因为肺病及肝， 或肝病及肺。《素问·咳论》云：“肝咳之状， 咳则两胁下痛， 甚则不可以转， 转则两胠下痛”[1]。肝经上入膈膜， 布于两胁， 并注于肺。五行中肝属木， 肺属金， 肝气宜升， 肺气宜降。生理上肺克肝， 病理上肺病可乘肝， 肝病可侮肺， 肝病为本， 肺病为标， 肝气不升， 肺气不降而引发咳嗽。或见肝火犯肺之咳， 多由肝郁日久化火， 木火刑金， 肝火熏灼肺经， 阻碍肺气肃降引起咳嗽。治以泻靑散合止嗽散治之。

1. 4 脾咳 脾咳， 指咳而涎出不止， 咳引少腹之症[2]。脾咳为肺病久治不愈， 母病及子传至脾， 或脾经病变， 子盗母气， 传及肺所致。《素问·咳论》云：“脾咳之状， 咳则右胁下痛， 阴阴引肩背， 甚则不可以动， 动则咳剧。”[1]“脾为生痰之源， 肺为贮痰之器”， 脾在五行中属土， 肺在五行中属金， 肺为母脏， 脾为子脏。脾为气血生化之源， 主运化， 若脾气不足， 运化不及， 土不生金， 母病及子， 水湿内停， 痰浊内生， 上渍于肺， 肺失宣肃而咳。治以用六君子汤健脾合二陈汤化痰治之。

1. 5 肾咳 肾咳是指咳时腰背相引而痛， 甚则唾涎的症候[2]。肾咳是由肺咳久治不愈， 子盗母气传至肾， 或由肾经病变水气上泛， 母病及子影响于肺所致。《素问·咳论》云：“肾咳之状， 咳则腰背相引而痛， 甚则咳涎”[1]。肾为主水之脏， 肺为水上之源， 肾与肺为子母之脏， 子虚必盗母气以自救， 肺气受其暗耗， 气虚邪恋， 故咳嗽不止。对于肾虚及肺导致的咳嗽， 临床在“治病求本”这一原则的指导下， 以治肾为主， 平喘止咳为辅， 治以金匮肾气丸或六味地黄丸补肾合二陈汤化痰治之。

2 六腑咳

《素问·咳论》有云：“五脏之久咳， 乃移于六腑”[1]。五脏在内为阴， 六腑在外属阳， 五脏与六腑生理上紧密联系， 病理上相互影响， 五脏久咳不已， 传于六腑， 这种咳证久而不愈的传变趋势为常见的一种疾病的表里传变， 六腑咳的特点与六腑自身的功能特点有关， 现根据临床特点不同， 结合治疗经验分述如下。

2. 1 胃咳 胃咳是胃气上逆所致的咳嗽[2]。《素问·咳论》：“脾咳不已， 则胃受之， 胃咳之状， 咳而呕， 呕则长虫出。”[1]其特点是 “咳而呕， 呕甚则长虫出”。胃气以通降为顺， 若肺宣发太过， 在胃气随肺气上逆， 咳而呕为其常见症状， 临床治以异功散加川椒、乌梅治之。

2. 2 胆咳 胆咳是指咳嗽时会呕吐出胆汁或青色苦水的症候[2]。《素问·咳论》：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳而呕胆汁”[1]。胆为清静之腑， 内藏胆汁， 故胆气逆则呕胆汁， 其特点是“咳呕胆汁”[4]。在辨治咳嗽的同时， 注重和胃清胆， 选小柴胡汤加减以治之。

2. 3 大肠咳 大肠咳指咳嗽时会出现大便失禁的症候[2]。《素问·咳论》：“肺咳不已， 则大肠受之， 大肠咳状， 咳而遗矢。”[1]肺与大肠相表里， 肺为里， 大肠为表。若久病或体虚之人， 咳嗽日久， 气虚渐显， 大肠为传导之腑， 咳则传导失职， 气不固摄， 则二便遗失， 故“咳而遗矢”， 治以桃花汤合玉屏风散加减治之。若大肠实热积滞而致腑气不通， 下气不通则肺气壅滞， 影响肺的宣发肃降而为咳， 治疗时可用提壶揭盖之法， 宣肺清里， 治以凉膈散加减。

2. 4 小肠咳 小肠咳指咳而肠中排出气体者[2]。《素问·咳论》：“心咳不已， 则小肠受之， 小肠咳状， 咳而矢气， 气与咳俱失。” [1]小肠主泌别清浊， 为受盛之腑， 胃中的水谷经过胃的初步腐熟后下传至小肠， 经过小肠泌别清浊后将精微部分传至脾， 糟粕部分传送于大肠， 故咳久则小肠气奔， “咳而失气”， 治以芍药甘草汤加减。

2. 5 膀胱咳 膀胱咳是指咳嗽时会出现小便失禁的症候[2]。《素问·咳论》：“肾咳不已， 则膀胱受之， 膀胱咳状， 咳而遗溺” [1]。膀胱内存小便， 为“州都之腑”， 故咳久则膀胱之气不固而遗尿；其特点是 “咳而遗溺”[5]。治以麦味地黄汤加减。

2. 6 三焦咳 三焦咳指咳而腹满， 纳食减少者[2]。《素问·咳论》：“久咳不已， 则三焦受之。三焦咳状， 咳而腹满， 不欲食饮”[1]。三焦为原气之别使， 水谷精气运行之通路， 久咳则三焦气虚， 原气不足以温脾助胃气， 故水谷精微运化失职， 则不欲饮食而腹满。治以异功散加减。

参考文献

[1] 人民卫生出版社整理.黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，2012.

[2] 王广超.论五脏六腑皆令人咳. 现代中西医结合杂志. 2006， 3：2598.

[3] 陈石.浅析五脏致咳的成因及其临床特点.河南顶防医学杂志， 2001，12（6）：365.

[4] 王世勋.五脏咳及其辨证论治. 中国中医药信息杂志，2007， 1（14）：79 .

[5] 林苗绿.五脏咳临床撷英. 河北中医，2011，3（24）：188.