外科重症监护室无创正压通气应用的护理探讨

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【关键词】 外科

摘要：目的：评价外科重症监护室 (SICU) 无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的疗效。方法：对40例急性呼吸衰竭患者随机分两组，实验组用无创性面罩正压通气，对照组行气管内插管正压通气，观察通气前后动脉血气分析中pH、PaO2 、PaCO2 、以及SpO2 、EpCO2的变化；观察临床症状的变化。结果：40例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2 、PaCO2 、以及SpO2 、EpCO2等参数比较有显著性差异(P<0.05)。结论：无创正压通气是治疗急性呼吸衰竭的一种安全有效、护理人员容易掌握的方法。

关键词：无创正压通气；重症监护室；急性呼吸衰竭；护理

The Surgering Nursing in SICU by the Application of Non-injury Positive Pressure Ventilation

Abstract objective: To evaluate the effect of non-injury positive pressure ventilation in treating acute respiratory failure. Method: 40 cases with acute respiratory failure were divided into two groups, experiementing group applied with non-injury positive pressure ventilation by veil , comparing group with positive pressure ventilation by endotracheal intubation . Observing the changes before and after the ventilationin arterial partial pressure of oxygen (PaO2 ), PH value , arterial partial pressure of carbon dioxide ( PaCO2) the same time . and SpO2, EpCO2 , in the mean while observing the changes of clinical symptom .Result : 40 cases clinical symtom were improved obviously , There's significant difference in the parameter in pH, PaO2, PaCO2 and SpO2 , EpCO2 ( P< 0.05) . Conclusion : It's safe and easy to grasp method for the nurses to treat acute respiratory failure by non-injury positve pressure ventilation.

Key words: Non-injury positive pressure ventilation ; Severe ICU ; Acute respiratory failure ; Nursing

人工气道机械呼吸是治疗呼吸衰竭的最常用方式，我院外科重症监护室(SICU)自2001年来采用经面罩实施无创正压通气治疗呼吸衰竭，效果满意，将治疗及护理的探讨和体会报告如下。

1 对象及方法

1.1 对象：选外科重症监护室(SICU)清醒患者40例，其中男29例，女11例，年龄16～64岁，平均年龄34±13.24岁。疾病包括上消化道出血、重症胰腺炎、中毒性胆囊炎、胸外伤（气胸者均已实施胸腔闭式引流术）、腹外伤、复合伤者。使用呼吸机时间最短为1h，最长为6d，平均16±3h。

1.2 方法：在SICU所有病例均给予常规治疗，当患者因各种原因引起低氧和高碳酸血症情况时，采用SIEMENS Servo Ventilator 9000C型呼吸机，经面罩无创正压辅助通气，使用的呼吸模式为压力支持呼吸(Pressure supported ventilation)，初始气道压力(Airway pressure)为12，PEEP为0。同时随机设有创通气（气管内插管）对照组。分别连续监测呼吸、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(EpCO2)、血气分析，根据患者病情的变化调整呼吸机中气道压力和PEEP值，实验组与对照组进行比较。

1.3 统计学分析：采用配对t检验，数据以均数±标准差(±s) 表示。

2 结果

全部病例经正压辅助通气后均不同程度的改善缺氧，二氧化碳蓄积，PCO2、PO2、SpO2等明显改变，实验组和对照组得到相同的效果(P<0.05)，两组呼吸机通气治疗前后各种监测指标变化见表1 。

表1 两组呼吸机通气治疗前后各种监测指标变化(略)

3 讨论

人工气道机械呼吸是治疗呼吸衰竭的最常用方式，是抢救严重缺氧最有效的方法之一，其主要优点是能够维持适当和稳定的通气，保障呼吸道的有效通畅。

如采用经气管内插管人工气道行有创机械通气，清醒病人难以接受这种损伤和刺激，如要进行有创机械通气需有局部或较大剂量的静脉麻醉才能有效地防止气管导管对气道的刺激，而且对气道而言，有增加炎症、感染及损伤的可能。尤其是术前病人心肺功能不全的，反而易加重或增加并发症，加重心脏负担，甚至发生心脏骤停。

随着对人工气道机械通气所带来的严重副作用的深入认识，如插管并发症、气道防卫屏障丧失或患者的不适感等，经面罩实施无创正压通气逐渐增多［1，2］。采用以面罩无创机械辅助通气，可免除气管切开之损伤。借能可靠的呼吸机，在保证面罩不漏气的情况下，由病人自主呼吸触发呼吸机正压通气，使病人呼吸肌不主动收缩就完成有效的通气，不但降低了氧耗，而且不引起因呼吸肌收缩刺激伤口疼痛，因此病人易于接受，主观感觉舒适，所起到的呼吸支持治疗作用，本实验组经常规治疗同时加用无创正压通气疗效肯定。通气治疗后临床症状及血气分析中pH、PaO2 、PaCO2 、以及SpO2 、EpCO2都有明显改善,通气前后各参数比较有显著性差异,避免了气管插管机械通气。

总之，无创正压通气方法安全有效、操作简易，护理人员容易掌握与实施。

4 护理探讨

4.1 严格掌握适应证：对昏迷者、上呼吸道机械梗阻者、气胸未置胸腔闭式引流者、颜面部创伤者均列为相对禁忌者。对适应患者可在报告医生的同时实施无创正压通气，及时掌握抢救患者的时机。

4.2 治疗前和治疗期间的心理护理：争取病人合作是实施无创正压通气的关键所在。患者在接受无创正压通气前均有恐惧、焦虑的心理，认为面罩吸氧更会妨碍呼吸，还有濒死的感觉，此时应耐心向患者解释实施治疗的必要性、目的、以及患者不实施治疗的危险性，取得患者的信任和理解。初期有专人指导并陪伴患者以增加患者信心和安全感，达到消除患者的焦虑及紧张情绪的目的，并指导患者如何进行有效地呼吸，使患者能随机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与机器同步。

4.3 ：患者治疗时可取平卧或半卧位。但均要使头、颈、肩在同一平面上。头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［3］。

4.4 面罩的佩戴：给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受时才固定于头上。四头带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环，被压皮肤缺血,而造成坏死。为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球。

4.5 呼吸机压力的调节：压力过高可导致胸内压增高明显，阻碍静脉回流使血压下降，加重心功能不全。因此，在治疗时要注意监测血气、SpO2以及EpCO2等情况，随时调整参数。折离无创正压通气的原则为：先降低氧浓度，再降低气道压力［4］。

4.6 注意湿化：湿化液需要用无菌液，使用前将适量蒸馏水倒入湿化器内，使气体湿化后再进入气道，以防呼吸道干燥，免因湿化液不洁增加气道感染机会［3］。而且在通气过程中要注意盛接气雾的水杯要低于管道，避免水珠残留于管道或反流。

4.7 清除呼吸道分泌物：应及时清除面部和呼吸道的分泌物，避免分泌物随机送气时误吸入气道。在清除患者面部分泌物和吸痰时要获得患者的理解，动作应轻巧，速度要快。

4.8 其他：严密观察，当病人咳嗽、呕吐时要及时取下面罩以免造成误吸，对部分病人易引起胃肠胀气，应采用维持空腹,经常经鼻胃管吸引,保持患者半坐卧位,可使腹胀、压迫感等症状缓解。

参考文献：

［1］Mehta S, Nichola S. Nonivasive ventilation［J］.Am Respir Crit Care Med,2001，163:540-577.

［2］Baudouin S,Blumenthal S,Cooper B,et al.Non-invasive ventilation in acutc respiratoty failure［J］.Thorax,2002，57:192-211．

［3］杨纤尘,章慧燕.BiPAP呼吸机辅助治疗COPD患者的护理体会［J］.当代护士杂志,1999,1:32.

［4］刘平,李俚，等.Servo 900c呼吸机临床应用的体会［J］.中华新医学杂志,2003,4:358．