微创血肿及脑室穿刺体外引流治疗丘脑出血的临床研究

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【摘要】 目的：探讨血肿穿刺加脑室外引流治疗丘脑出血伴破入脑室的疗效。方法：笔者对所在医院2011年10月-2014年1月收治的43例丘脑出血患者采用微创软通道血肿及脑室穿刺体外引流治疗方法和疗效进行回顾性分析。根据日常生活活动能力量表（Barthel 指数）的评价标准对术后疗效进行评估。结果：95%的患者在5 d内血肿基本消失，术后6月恢复良好34例（79.1%），重度功能障碍与生活依赖明显7例（9.6%），生活完全依赖2例（4.7%）。结论：丘脑出血破入脑室，采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法，安全有效，可改善其预后，恢复快。

【关键词】 丘脑出血； 继发性脑室内出血； 穿刺体外引流

Clinical Studies of Hematoma Minimally Invasive in Vitro Ventricle Puncture Drainage Treatment for Patients with Thalamic Hemorrhage/LI Zhen， HOU Li-ming，HE Yan-yu，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：145-147

【Abstract】 Objective：To explore the curative effect of hematoma puncture and intraventricular external drainage method for the treatment of thalamic hemorrhage. Method：Minimally invasive hematoma and soft channel ventricle puncture drainage were used to treat 43 cases of thalamic hemorrhage between October 2011 and January 2014.The postoperative curative effect were evaluateted according to the daily life activities ability scale （Barthel index） of evaluation standard.Result：Hematoma disappeared in 95% of all the patients within 5 d， 34 cases （79.1%） of patients were in good recovery after 6 months of the operation.7 cases （9.6%）of patients were in severed dysfunction.Life dependent entirely on care were seen in only 2 cases （4.7%）. Conclusion：Hematoma and intraventricular hematoma puncture drainage with urokinase in vitro liquefaction treatment is safe and effective，it can improve prognosis， and accelerate the recovery progress.

【Key words】 Thalamus hemorrhage； Secondary intraventricular hemorrhage； Puncture drainage in vitro

First-author’s address：The People’s Hospital of Hejiang County， Hejiang 646200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.052

笔者所在医院自2011年10月-2014年1月，采用微创软通道血肿及脑室穿刺外引流，并经引流管注入尿激酶治疗丘脑出血43例，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男18例，女25例，年龄53～79岁，平均58.5岁，既往患有高血压病史25例。入院时患者GCS评分6～10分，无脑疝形成，既往无脑血管意外病史。

1.2 丘脑出血及继发性脑室内出血的诊断标准 中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2011年）；入院急诊CT明确。丘脑出血CT分型标准：Ⅰa血肿局限在丘脑；Ⅰb血肿局限于丘脑，并破入脑室；Ⅱa血肿扩展至内囊；Ⅱb血肿扩展至内囊，并破入脑室；Ⅲa血肿扩展至下丘脑或中脑；Ⅲb血肿扩展至下丘脑，并破入脑室[1]。本研究涉及破入脑室系统的b组。纳入标准：年龄、性别不限；首次发生脑出血的住院患者；就诊时间在发病24 h以内。继发性脑室内出血为室管膜外15mm以外的脑实质出血破入脑室[2]。排除标准：外伤、肿瘤卒中等；并发蛛网膜下腔出血者；患者及家属不愿合作，难以随访者。

1.3 手术方法 43例患者局麻25例，局麻加基础麻醉13例，全麻插管5例。脑内血肿穿刺点定位：依据丘脑血肿形态、大小，结合头颅CT检查提供的丘脑出血的三维数据，选择血肿最大的层面，血肿中心为穿刺点，并测出穿刺点距颅骨外板的距离。颅骨锥锥透颅骨并刺破硬膜，取少量冷生理盐水冲洗止血，然后用带有导丝的12号硅胶管垂直矢状面穿刺血肿，拔出针芯后，用5 mL空针缓慢回抽部分血凝块，固定引流管。脑室穿刺引流术：在距正中线4 cm，冠状缝前2 cm，与同侧瞳孔中线相平行处作一小切口。如冠状缝不易找到，可沿同侧瞳孔正中平面沿眶上缘测量大约10 cm。通过规范的定位标记放置导管――在内外方向上朝向同侧内眦；在前后平面上，朝向同侧的耳屏。挡导管到达侧脑室额角时有明显的突破感，导管的尖端朝向同侧额角的Monro孔继续前进7 cm左右。导管埋入帽状腱膜下间隙3～5 cm，从另外的戳口穿出，缝合固定[3]。

1.4 血肿碎取 术中抽吸部分血凝块。术后常规复查头颅CT，观察引流管在血肿腔中的位置。术后常规注射尿激酶2次/d，每次10万单位，夹闭引流管3 h，开放后引流瓶高度据引流量调节，使得颅内压逐渐降低，每日引流量不大于500 mL。动态复查头颅CT，观察血肿引流情况，决定引流管取或留。

1.5 疗效判断标准 根据日常生活活动能力量表（Barthel 指数）的评价标准对术后疗效进行评估。>60分：为良，生活基本自理；40～60分：中度功能障碍，生活需要帮助；20～40分：重度功能障碍，生活依赖明显；

2 结果

2.1 血肿清除情况 术后复查头颅CT示引流管位置良好，引流管全程在血肿腔内（图1）。30例患者手术后3 d拔管，95%的患者在5 d内血肿基本消失。其中3例行持续腰大池引流术。

2.2 治疗效果 根据日常生活活动能力量表（Barthel 指数）的评价标准对术后疗效进行评估。术后6月恢复生活自理能力34例（79.1%），重度功能障碍，生活依赖明显7例（9.6%），生活完全依赖2例（4.7%）。术后疗效满意。见表1。

表1 术后随访Barthel指数

3 讨论

原发性脑出血是脑卒中预后最差的疾病，其病死率和致残率居各类脑卒中的首位[4]，其中丘脑出血发病率 ，仅次于壳核出血，占脑出血的24%，尤其在龄人群中[5]。丘脑出血临床表现多种多样，预后与血肿量及是否破入脑室有关[6]。丘脑出血是引起继发性脑室内出血的主要原因[7]。脑室内出血可造成急性梗阻性脑积水，加重邻近脑组织的损伤。脑室出血往往以脑室铸型出现，常规内科治疗效果不令人满意，目前多数学者认为采用外科手术治疗是必要的[8]。由于丘脑解剖结构和生理功能复杂性，治疗效果未令人满意。既往研究发现，Ⅲ组预后最差[9]。随着显微和微创神经外科概念的提出，证实微创血肿清除术可以提高脑出血患者的存活率，是一种安全实用的治疗手段[10]。而针对丘脑出血的研究尚少。临床有采用YI-1型颅内血肿穿刺针接电钻的硬通道穿刺方法[11]，而本研究血肿穿刺采用锥颅、逐层深入方法，操作简单、创伤小、经济实用、痛苦小，但具有一定“盲目”性，可能导致出血量增加，加重神经损伤。在本研究中尚未发现，不排除与样本量较小有关。同侧额角穿刺体外引流术，采用传统的方法，深度在7～8 cm左右。引流管置入第三脑室有31例（72.1%），更利于第三、四脑室的血肿引流，3 d脑室血肿消失率达95%，缓解颅高压，未出现低氧血症和低血压，其预后情况本研究未进行对比性研究。鉴于脑室出血是致残的危险因素之一[3]，本研究95%的患者5 d血肿（无论脑内还是脑室内）基本消失，恢复快，疗效确切，因此可降低丘脑出血患者的病死率、致残率，改善其预后。

丘脑（背侧丘脑构成第三脑侧壁的后上部）前后长约4.0 cm，是一斜位的卵圆形团块[12]。丘脑出血破坏其解剖结构，颅内压增高，当局部张力达一定程度时破入脑室系统，在短时间内对颅高压有缓冲作用。血肿的占位及其分解物等可破坏脑脊液循环的平衡，产生脑积水，使颅内压增高，加之丘脑血肿周围水肿加剧，脑干结构受压进步加重，病情恶化，表现为意识障碍加深，瞳孔缩小及去大脑强直等症状。本研究中采用血肿及脑室穿刺体外引流术的优点为：（1）术中抽取部分血凝块（约血肿量的1/4～1/3）即可，避免术中过度抽吸引起颅内再出血[13]。术后经引流管的三通阀注入尿激酶，液化血凝块，充分引流，使得血肿占位效应梯度减轻，颅内压得以控制，减少丘脑及脑干的继发性损伤；（2）注入尿激酶浓度及溶剂量不同。脑室引流管注入10万单位尿激酶加5 mL生理盐水，而血肿引流管注入10万单位尿激酶加3 mL，夹闭引流管3 h。丘脑血肿由中心液化、引流，减少其体积及占位效应，同时防止进一步破坏丘脑及邻近结构。脑室引流瓶高于耳平面5～10 cm，丘脑血肿引流瓶低于耳平面10 cm左右。通过观察脑室引流管内水柱及引流情况，估计颅内压情况，以防低颅压出现。密切观察患者意识、血压、GCS评分，必要时调节其高度。丘脑出血引起的继发性脑室内出血，以同侧脑室铸型多见[14]，本研究中约85%。因此脑室穿刺的原则选择血肿同侧。血肿一般术后4 d左右基本消失。血肿腔引流管即可拔除。脑室引流管据血性脑脊液情况如颜色深浅、量的多少，可适度延长拔管时间。拔除前夹闭24 h，如无头痛加重、呕吐等颅高压症状，或复查头颅CT无梗阻性脑积水后，拔除脑室引流管[15]。有学者认为，有0.8%～3%脑出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6 h内仍有继续（或迟发性）出血[16]。故本研究手术时间均在发病6 h以后进行。本操作系有创性，破坏颅脑封闭状态，且龄人群居多，免疫力差，易发生颅内感染。引流管保留时间不宜过长，一周内拔除。因血性脑脊液存在脑室时间愈长，特别蛛网膜下腔出血的血细胞及其降解产物刺激剂环绕的血管，易血管痉挛，脑组织缺血、缺氧等改变[8]。故研究中有3例，血性脑脊液引流不充分，拔管后出现头痛及脑膜刺激症严重，无脑疝迹象，行持续性腰大池引流。置管后2～3 d，患者症状明显好转。

根据日常生活活动能力量表（Barthel 指数）的评价标准对术后疗效进行评估。术后6个月恢复良好34例（79.1%），重度功能障碍，生活依赖明显7例（9.6%），生活完全依赖2例（4.7%），术后疗效满意，改善患者的预后，在一定程度上提高患者的生活质量。本研究的缺点在于其样本量少，未设对照组，未进一步完善该试验。

总之，在丘脑出血伴破入脑室的治疗上，采用血肿及脑室穿刺体外引流术加尿激酶液化血肿的治疗方法安全有效，可改善其预后，在一定程度上提高生活质量，减轻家庭和社会的负担。

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（收稿日期2014-07-08） （本文编辑：石亚飞）