胆道镜联合钬激光治疗胆管结石应用体会

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摘要：目的 探讨胆道镜联合钬激光碎石技术在治疗胆管结石病例的可行性、安全性。方法 自 2008 年 1 月～ 2013 年 1 月共收集 12 例胆管结石患者 （术中11 例， 术后残余胆道结石 1例），经术中胆总管切口或术后 T 管窦道胆道镜取石，当结石无法取出时，采用碎石后再用取石网取出。结果 12 例经胆道镜下钬激光碎石结石全部取净，碎石时间 2～5min，碎石次数 1～4 次。碎石过程中无胆道并发症。所有病例随访 6～36 个月，平均 12 个月，无结石残留或复发。结论 对于胆管难取性结石，胆道镜联合钬激光是基层医院一种安全、有效的方法。

关键词：胆管结石；钬激光；纤维胆道镜

中图分类号：R657 文献标识码：A

胆道结石及术后结石残留一直是外科医生的难题之一。 随着纤维胆道镜设备的出现及使用技术的提高，大部分不伴有胆道狭窄的肝内外胆管结石可以经胆道镜成功取石，从而避免了不必要的再次手术。然而当结石直径>1.5cm以及嵌顿的胆管结石，由于无取石空间，采取胆道镜下取石网取石难以成功，多须应用碎石治疗。 我院普外科2008年1月～2013年1月应用胆道镜联合钬激光碎石治疗，术中难取性胆道结石11 例及术后胆道残余结石 1 例，取得良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组 12 例，男5例，女7例，年龄25～72岁，平均 54 岁。术中11 例，术后残余胆道结石1例。12 例胆道结石，且无其他伴发症。术前均相关检查，同时术中证实：单发4例，多发8例。结石直径 1.0～2.8cm，平均1.7cm。胆总管结石4例，左肝管结石合并胆总管结石5例，右肝管合并胆总管结石1例，左肝管结石1例。

1.2方法

1.2.1设备及器械 Olympus P60型纤维胆道镜及电视监视系统；激光器HLM-1-30A型：合肥科瑞达激光设备有限公司，波长 2.1μm，额定输入功率：≤5.5KVA，最大功率：30W，脉冲宽度 0.25 μs，光导纤维直径300μm；库克取石网篮。

1.2.2手术方法 患者仰卧位，全麻，行经腹直肌切口或从原手术切口进入腹腔，切除胆囊后（如第一次胆管手术已切除的无此步骤）打开胆总管前壁，置入胆道镜；如术后残余结石（经T管造影明确）者待术后6w拔除T管，经窦道胆道镜取石。首先探查胆管结石石分布情况，明确结石的部位、大小、数量。通过常规方法难以取出时即为难取性结石，必须联合钬激光碎石。胆道镜找到结石，将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超出胆道镜 0.5～0.8cm太长易伤及胆管且置入困难。光纤头对准结石中心，点射4～6 次， 原结石即碎裂成小结石，用取石网篮取出。操作过程中持续输送生理盐水，以保持视野清晰。取石结束后置 T 管引流6w后行T管造影了解有无胆道结石，无结石残留即可用油纱填塞伤口，1～2 d 拔除即可；如有结石用胆道镜通过T管窦道进入胆管内进行碎石及取石，一次碎石或取石未成功可放入16-18号尿管支撑窦道，1～2w后再次取石。

1.3结果 12例经胆道镜联合钬激光碎石胆道结石全部取净，碎石时间 2～6 min，中位时间 4 min，治疗时间 30～220 min，平均 120min。8例1次碎石治疗成功，3例碎石2次，碎石3次 1 例。 碎石过程中无胆管壁灼伤、出血及胆管穿孔。所有病例随访 6～36个月，平均 12 个月，有1例患者出现右上腹疼痛、发热，诊断胆道感染，经抗感染治疗4d后症状消失，其余11例无不适症状，所有病例在随访期间无特殊。

2讨论

胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大的变化。我国胆囊结石的发病率已达10%，胆石病的收治率约占普通外科住院患者的11.5%，女性与男性比例约2.57：1，胆管结石比例下降。

我国胆管结石合并胆管狭窄的发生率高据全国调查资料平均为 24.28%，高者达41.96%[1]。外科治疗肝胆管结石的基本要求："取净结石、解除胆道梗阻、去除病灶、通畅引流"。胆道镜是"取净结石"最有效的主要手段， 但必需在外科手术"解除狭窄、去除病灶、胆流通畅"的基础上才能取得预期效果。因此应根据结石所在部位选择不同的手术方式， 同时配合术中，术后胆道镜取石[2]。然而遇到胆道巨大结石或嵌顿结石采取单纯胆镜下取石网取石往往难以成功，需首先进行碎石治疗。目前在县级医院内一般泌尿外科都有钬激光碎石机。胆道镜可以联合钬激光碎石机进行碎石。为胆道残石及难治性结石治疗提供了一种新的选择。

钬激光碎石有以下特点[3]：①穿透深度浅：确保在碎石过程中不发生空腔脏器穿孔。②可在短的瞬间粉碎各种成分的结石。③可通过内窥镜操作腔道直抵结石部位。④具有切割、汽化及电凝等功能等。本组12例患者中，钬激光均达到了很好的碎石效果，碎石成功率为 100%。术后近期均未发生胆管相关并发症。 彩超随访未发现胆管狭窄，表明钬激光用于胆管结石的治疗能够满足安全性的要求。纤维胆道镜下钬激光治疗胆管胆管结石，除了一般的胆道镜取石损伤技巧[4]外，还应该注意以下几点：①首先了解残石的情况，并根据术中情况进行调整；②激光发射时应避免接触胆管壁，避免损伤胆管；③为避免对胆镜的损伤，激光光纤头需超出胆道镜1～1.5cm以上。

我们体会是对于肝内、外胆管难取性结石，胆道镜联合钬激光是基层医院一种安全、安全、有效的方法。

参考文献：

[1]黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况[J].中华外科杂志，1988，26：513-522.

[2]李立春，朱红，李越华，等.纤维胆道镜在肝内胆管结石外科治疗中的价值[J].消化外科，2003，2（1）：48-50.

[3]李向红，龚家明，杨志明.钬激光联合胆道镜在治疗难取性胆道残余结石中的价值[J].右江医学，2007，35（6）：648-649.

[4]梁趄群，唐力.经 T 管窦道纤维胆道镜取石 106 例体会[J]. 肝胆外科杂志，2002，10（4）：283-284.编辑/申磊